小儿CO2激光包皮环切美容术1487例
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随着社会的发展，人们对包皮环切术术后效果的预期越来越高，不仅要求去除过多的包皮，而且术后要有美的效果。包皮环切术已经成为生殖器整形美容领域的重要组成部分之一。有作者将微创技术用于临床，开展了微创成人包皮整形术[1]，效果良好。近年来我科将整形美容的理念和方法引入CO2激光包皮环切术中治疗小儿包皮过长、包茎1 487例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1手术方法：采用CO2激光治疗机，输出功率≥30W/cm2，原光束光斑直径<0.5mm，功率密度可达1520W/cm2。常规消毒手术区皮肤，凡士林纱布保护龟头，生理盐水纱布保护阴茎及其周围，防止反射光灼伤。采用“四点式”小儿CO2激光包皮环切美容术。
其方法是首先在系带处距冠状沟约0.5～1.0cm用CO2激光烧灼一点作为标记点1，在包皮背侧正中处距冠状沟约0.4～0.8cm处用CO2激光烧灼一点作为标记点2，以点2为起点沿冠状沟平行向两侧各切开包皮0.5～1.0cm，目的是使得背侧包皮整齐，防止直接纵行切开成角。接着纵行切开背侧包皮至点2。外翻包皮，暴露内板。在包皮左右两侧正中处距冠状沟约0.4～0.8cm处用CO2激光各烧灼一点分别作为标记点3、4，于点3、点4外端各夹一把止血钳，拉平包皮后以CO2激光聚焦切割，从点2到点3(或点4)到点1呈半圆形切割，再从点2到点4(或点3)到点1半圆形切割。包茎先从背侧切开至点2，然后如前所述确定点1、3、4位置，其余操作步骤与前类同。手术过程中CO2激光打点定位。沿定位点CO2激光分层切开包皮内外板，依据患儿不同年龄、包皮厚度等情况，调节激光功率(刀头功率5～10W)，使激光既能锐利切开包皮，又能减少热损伤。5-0可吸收线结扎出血点，生理盐水擦洗切口，5-0可吸收线连续锁边缝合，系带两侧可间断缝合。缝合后手术创面涂红霉素眼膏，用凡士林油纱布保护创面。术后每隔2～3天换药1次，伤口1周左右愈合。可吸收线2～3周脱落。
2 结果
1 487例中，1 431例术后未发生并发症，伤口愈合良好，外形美观，达到了整形美容的预期效果。4例术后8h内发生不可自止的出血，经及时拆除部分缝合线，结扎出血点，重新缝合伤口，伤口愈合良好。52例出现水肿，经对症治疗后，水肿短期内消退。
3 讨论
包茎和包皮过长是男科的常见病和多发病。在7～22岁的我国男性，包皮过长的发病率为67.79%，包茎为10.09%，成年男性包皮过长约为21%，包茎为4%～7%[2]。在小儿期治疗包茎和包皮过长具有花费少、效益高、安全性高的特点，特别是预防小儿尿路感染、成年后减少侵润性阴茎癌和性传播疾病，提高男性生殖健康等方面都具有很大益处，因此有专家呼吁国人重视小儿包茎和包皮过长的治疗[3]。经多年的临床实践，业已证明，小儿CO2激光包皮环切美容术是一种较为理想的手术方法。尽管小儿包皮环切术是常见的门诊小手术，但如果不严格掌握手术技巧，很容易产生不良后果，不仅达不到美容的要求，甚至容易导致医疗纠纷、事故，因此必须十分重视手术的精细操作和对美学原则的把握和应用。
3.1小儿CO2激光包皮环切美容术的优点：通过对本组资料的观察、体会，与传统手术方法相比较，小儿CO2激光包皮环切美容术具有以下优点：①激光对组织迅速凝固、封闭血管断端起到凝血作用，术中无出血；②因术中无出血干扰，视野清晰，操作精准，故伤口切缘整齐、漂亮、美观；③手术时间短，一般10～15min完成，减轻了患儿术中恐惧感；④因激光直接快速封闭了细小淋巴管和血管，不需接扎止血，不留异物，且操作时间短，均减少了对阴茎的刺激，术后水肿轻、消退快；⑤术后不需要伤口拆线，15天左右可自行脱落[4]。笔者采用“四点式”小儿CO2激光包皮环切美容术。该手术方法有操作简单易于掌握、定位准确客观、包皮切割程序规范、切割长短便于控制、切口整齐不修内板、外形美观的特点，最大程度的达到了美容手术应有的预期效果。
3.2 术中注意事项：研究表明，术中所用激光能量过大或切缘接受激光照射时间过长，均可加重组织损伤和水肿的发生。因此在切割时，应根据患儿的年龄、内外板厚度等不同情况，选择合适的激光能量(刀头功率5～10W)，使激光既能锐利切割组织，又能尽可能减少热损伤。另外，术中包皮切割的长度直接影响到将来阴茎勃起功能，而系带处是一个很重要的部位，因此要特别关注系带处的切割。系带处保留的形态以舌形为佳，这样可使对合更理想、血供更好，有利于伤口愈合。手术中要十分重视精细缝合。要注意缝线的松紧，以缝线轻压在切口上为好，这样不仅有利于切口的对合，而且伤口愈合后少见瘢痕，外形美观。
3.3 并发症的处理：1 200例包皮环切术，发生并发症36例，发生率为3%，并发症主要有疼痛、出血和水肿[5]。本组1 487例中，1431例术后未发生并发症，4例术后8h内发生出血，52例出现水肿，水肿发生率为3.5%。研究显示，波长为10.6μm的CO2激光，可完全被水分吸收，小儿包皮含水量较高，吸收激光能量较多，激光的热效应较易引起组织损伤，故术后易发生水肿，水肿反应及并发粘连较成人为多，其肿胀程度也较成人重，且消散慢。应根据患儿的年龄、内外板厚度等不同情况，选择合适的激光能量，选择的激光能量以能快速切下为准，而且操作要准确、快速，尽量减少切缘接受激光照射时间；同时，还应保护好周围皮肤，防止器械的镜反射灼伤。小儿术后怕痛，阴茎勃起少，龟头与包皮间的动度小，加之换药时不配合，粘连得不到早期分离，可致真性粘连。本组资料显示，缝合后创面涂以红霉素眼膏，用凡士林油纱布保护创面，可有效预防感染和粘连的发生。术者操作技术熟练与否也与术后反应及并发症的发生有直接关系，这就要求术中应当做到稳、准、轻、快、防(防激光镜反射)等。
综上所述，将整形美容的理念和方法引入CO2激光包皮环切术中治疗小儿包皮过长、包茎，伤口愈合良好，外形美观，达到了整形美容的预期效果，是一种值得推广的方法。
[参考文献]
[1]于仁义，陈存富，李 江，等.微创包皮整形术[J].中国美容医学，2007，16(12)：1636-1637.
[2]贲昆龙，徐建春，陆 林，等.推广男性包皮环切，预防艾滋病，提过国民生殖健康水平[J].中华男科学杂志 ......
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