Furlow反向双Z法腭裂修复术后腭瘘发生率的研究(2)
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1.3瘘的观察:术后5～7天出院的时候检查所有患者腭部伤口愈合情况,嘱患者术后3个月回诊,若患者无复诊,予电话随访或在语音下乡复诊活动时察看伤口愈合情况。
1.4统计方法:采用SPSS11.0统计软件对数据进行卡方检验。
2结果(见表1)。
2.1部位与腭瘘:术后出院时检查共有6例患者腭部裂开,发生在硬腭前部2例,硬软腭交界处瘘4例,并且3例在硬腭后侧臂切口粘膜瓣的尖端处口腔侧粘膜裂口,鼻腔侧粘膜尚完整。术后3月随诊,出院时4例软硬腭交界区瘘口及3例侧臂切口口腔侧粘膜裂口均自然愈合,2例硬腭前部瘘患者无愈合,另发现5例硬腭前部瘘,共7例,1例硬腭合并硬软腭交界处瘘,1例硬软腭交界处瘘,1例硬腭瘘。总瘘孔率为18.86% (10/53),瘘孔率最高为硬腭前部(64%),其次为硬软腭交界处及硬腭部(分别为18%),瘘孔率最低为软腭区域(P<0.05)。如图4。
2.2性别与腭瘘:男性与女性患者瘘的发生率无统计学上差异(P>0.05)。
2.3修复时间与腭瘘:3岁前,3～6岁,6～10岁以及10岁后修复腭裂的瘘孔率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4腭裂类型、程度与腭瘘:BCCLP组和UCCLP组瘘发生率高于HSCP组和SCP组,但无统计学上差异(P>0.05),完全性腭裂组瘘的发生率高于不完全性腭裂组(P<0.05)。
3讨论
3.1瘘的发生率:早期国外有学者报道腭裂修复术后瘘的发生率高达45%,近年来国内外报道瘘的平均发生率为3.4%～15%。Cohen研究结果提示用两瓣后推手术方法者有43%的瘘孔发生率,而用Furlow手术仅有10%,Langenbeck 手术有22%,Dorance手术者为零[4]。Anthony[5]报道其Furlow手术仅有5.6%的发生率。我们手术组对不完全裂采用Furlow反向双Z法修复,完全腭裂采用硬腭两瓣和软腭Furlow反向双Z法修复,结果瘘孔率为18.86%,比文献报道的Furlow术后腭瘘率偏高,其原因可能是由于本研究患者均为受“重生行动”资助的贫困患者,完全裂者占67.92%,绝大部分患者未进行术前正畸,从牙槽至悬雍垂裂隙均较宽大,可使术后瘘的发生率增加。
3.2影响瘘发生率的因素:能影响术后瘘的发生率的原因主要有:年龄、性别、腭裂类型、裂隙程度、手术方法以及术者的技术水平等因素。Emory等认为在12月前修复腭裂者,术后瘘的发生率要明显低于12～25 月间修复腭裂者。本研究病人最小为9月,最大为31岁,结果表明,各年龄段术后瘘的发生率并无差异(P>0.05),性别也非为影响术后瘘的因素,这与石冰[6]的研究结果相符。
临床经验发现硬腭或软硬腭交界处裂隙宽度超过2.5cm时,术后伤口容易裂开[7]。Cohen发现腭裂的畸形程度愈重,其术后瘘孔的发生率愈高。早期有人采用非参数相关分析法,对婴儿期腭裂裂隙宽度进行分析研究,发现腭裂裂隙宽度与腭裂类型有关。我们研究发现完全性腭裂组瘘的发生率高于不完全性腭裂组,BCCLP组和UCCLP组瘘发生率高于HSCP组和SCP组,但无统计学上差异。可能是由于本研究样本量较少所致。
3.3 对于完全性腭裂中硬腭两瓣和软腭Furlow反向双Z法的改进:目前较多的研究认为,硬软腭交界处是形成腭瘘最常见的部位。我们在患者出院时检查4例硬软腭交界处瘘,3例硬腭后侧臂切口腔侧粘膜瓣顶端裂口,其鼻腔侧粘膜尚完整。这些病例均为采用该术式初始阶段,手术技巧尚未非常熟练,在分离软腭口腔侧粘膜瓣时分离较薄,三角粘膜瓣部分坏死所致。其后我们分离粘膜瓣厚度大约3mm,无粘膜瓣坏死的发生。术后3个月随诊,均自然愈合,这是由于反向双Z法软腭前部具有不同于平面切口的鼻、口侧粘膜,致使尽管一侧裂开,并不一定形成瘘口,因此Furlow可减少软硬腭交界处的腭瘘发生率。
我们研究结果为瘘孔率最高为硬腭前部(64%),其次为硬软腭交界处及硬腭部(分别为18%),瘘孔率最低为软腭区域(0%)。这是由于术中采用Furlow术式尽量将软腭组织后退延长,使得腭咽部闭合完全,为达此目的,硬腭两侧粘骨膜瓣同时后退,那么在牙槽后区至硬腭前部组织量减少,增加了闭合硬腭前部裂隙的困难,在腭粘骨膜瓣游离、缝合固定后易在硬腭前端出现只有单层犁骨粘膜瓣与对侧鼻腔粘膜的单层软组织关闭,尽管术后由于缝线的作用暂时闭合,经过较长时间随诊发现硬腭前部瘘。对于硬腭前部遗留难以关闭较大的创面, 目前可使用舌瓣及游离组织瓣修复,处理较为困难,方法局限。因此,我们认为,在应用硬腭两瓣和软腭Furlow反向双Z法修复完全性腭裂时,在使软腭组织后退以便使腭咽闭合完全的同时尽量使硬腭前部粘骨膜瓣能闭合全部创面,若两者矛盾时,由于腭咽闭合不全可以通过咽瓣等修复方法修复,困难较小,故优先闭合硬腭前部,特别是牙槽后区创面。为了同时使软腭延长后退良好,可设计两侧的颊粘膜肌瓣旋转至软硬腭交界处,或设计长的颊粘膜肌瓣旋转至牙槽后松弛切口及硬腭前部创面,即使闭合创面,也可延长软腭。
4结论
腭裂术后腭瘘的发生与腭裂的类型有关,Furlow术式修复腭裂可减少软硬腭交界处的腭瘘发生率。但相对的有增加完全性腭裂硬腭前部腭瘘发生率的可能,为避免形成较难处理的硬腭前部,特别是牙槽后区瘘孔,我们提出术中优先闭合硬腭前部,特别是牙槽后区创面,其次再尽量的使软腭延长后退,使术后腭咽闭合较好,为同时达到这两目的,可设计两侧的颊粘膜肌瓣旋转至软硬腭交界处,或设计长的颊粘膜肌瓣旋转至牙槽后松弛切口及硬腭前部创面,起既闭合创面,又可延长软腭的作用。
[参考文献]
[1]鲁 勇,石 冰,郑 谦,等.Sommerlad腭帆提肌重建术在不完全性腭裂修复中的应用研究[J].临床口腔医学杂志,2006,22(4) :233-236.
[2]柯昌能,郭小宝,唐世杰,等,提肌重建联合“Z”成形及颊粘膜瓣转移术在幼儿腭裂修复中的初步应用[J].中国美容医学,2009,18(4):472-474 ......
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