摘 要 目的 ：探討临床药师在下肢静脉血栓伴肺动脉血栓栓塞症患者华法林个体化抗凝治疗中的作用。方法：临床药师参与1例下肢静脉血栓伴肺动脉血栓栓塞症患者的华法林个体化抗凝治疗过程，建议检测患者基因类型，并根据其基因检测结果[细胞色素P450(CYP)2C9*1*1和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(VKORC1)1399AA]及美国FDA推荐剂量，结合其生活习惯、身高和体质量等确定华法林初始剂量(3.125 mg，每日1次)，再根据华法林药物基因组学联合会建立的华法林维持剂量预测公式计算华法林的维持剂量(2.5 mg和3.125 mg，每日1次，隔日交替剂量服用)；建议给予对华法林影响较小的氟氯西林钠注射液剂量频次治疗，并行国际标准化比值、凝血酶原时间等相关参数及出血事件监测等药学监护。结果：医师采纳临床药师的建议 ......