血液病用药指导

    XUEYEBING YONGYAO ZHIDAO

    主 编 葛建国

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    图书在版编目(CIP)数据

    血液病用药指导葛建国主编. -北京： 人民军医出版社，2015.9

    (临床处方用药指导丛书)

    ISBN 978-7-5091-8696-1

    Ⅰ.①血… Ⅱ.①葛… Ⅲ.①血液病-用药法

    Ⅳ.①R552.05

    中国版本图书馆 CIP 数据核字(2015)第 219445 号

    策划编辑：杨德胜 文字编辑：秦 珑 黄维佳 责任审读：赵 民

    出版发行：人民军医出版社 经销：新华书店

    通信地址：北京市100036信箱188分箱 邮编：100036

    质量反馈电话：(010)51927290；(010)51927283

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    网址：www.pmmp.com.cn

    印、装：三河市春园印刷有限公司

    开本：850mm×1168mm 132

    印张：4 彩页2面 字数：87千字

    版、印次：2015年9月第1版第1次印刷

    印数：0001-3000

    定价：20.00元

    版权所有 侵权必究

    购买本社图书，凡有缺、倒、脱页者，本社负责调换

    主编简介

    葛建国 河南省鄢陵县人民医院医务科科长、主任医师，许昌市优秀学术技术带头人，河南省中西医高血压病学会常务委

    员，河南省中西医结合循证医学专业委员会委员，河南省基本药

    物专家库专家，《中国现代药物应用》等 9种期刊编委。从事内

    科专业 30年，在糖尿病、甲状腺疾病、高尿酸血症、血脂异常、原发性高血压的诊断和治疗方面有较深造诣。在医学期刊发表论

    文 220余篇。主编《临床药物新用》《临床不合理用药实例评析》

    等 10部专著，并参编《新编临床内科诊疗学》等8部专著。1986

    年获《中原医刊》举办的“医学百题竞赛”第一名。1990—2010

    年获《新医学》等国家级医学期刊举办的业务测验一等奖 20次。

    获许昌市科技进步二等奖 5项。被河南省科协评为先进工作者。

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    内容提要

    编者分 11章介绍了常见血液病的药物治疗，每种疾病均按疾

    病概述、诊断要点、治疗原则、经典处方几个方面进行阐述。重

    点介绍药物作用机制、不良反应、禁忌证、配伍禁忌、注意事项、疗效评价。每种疾病提供多个综合处方，医师可根据适应证选择

    处方。书后附有索引，便于读者查阅。本书内容丰富、简明实用、编排新颖，可供基层医院内科医师、全科医师及血液科进修医师

    查询。

    序

    随着现代医药科学的迅速发展，临床用药发生了很大的变化。

    我国现有处方药品种约 7000 种，绝大多数药品已是供大于求，但由于医师、药师在合理用药方面的知识不足，目前存在着较严

    重的不合理用药现象，尤其在基层医疗机构和年轻医师中表现尤

    为突出。因此，促进药物的合理使用，是医疗机构提高医疗质量、保障医疗安全和提升临床药物治疗水平的重要举措；是减少药品

    不良反应、降低药源性疾病发生率的有效措施；也是防止医疗费

    用不合理增长，减轻国家、社会和人民群众经济负担的民生之计。

    针对当前用药实际，人民军医出版社邀请国内拥有较高学术

    水平和经验丰富的临床医师编写了《临床处方用药指导丛书》。

    丛书各分册除简要论述了各种疾病诊断要点、治疗原则外，还针

    对各临床专科常见病处方用药的实际，按疾病治疗需要提供经典

    处方，并且解析处方的科学性和合理性。

    广大读者通过阅读本丛书，可以掌握各种疾病在不同状况下的

    药物合理使用方法，为医师开处方和药师审核处方提供参考，这将

    有利于促进处方药品安全、有效、经济的使用，保证患者用药安全。

    本书适合临床医师、基层全科医师、临床药师、医学院校师

    生参考使用，亦可供广大患者求医问药时参阅。

    中华医学会临床药学分会主任委员

    郑州大学第一附属医院院长

    2015 年 5 月

    阚全程

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    前 言

    随着科学技术的不断发展，血液病的防治取得不少进展，新

    的治疗手段层出不穷，但药物治疗仍是血液病治疗最基本、最主

    要的方法。

    随着大量新药的不断问世，在种类繁多的药物面前，如何针

    对具体疾病，选择高效、安全、经济的药物治疗是广大医务人员

    面临的重要问题。我国不合理用药现象很普遍，其危害是多方面

    的，不仅不能获得良好的治疗效果，还会促使病情恶化而造成严

    重后果。我们编写《血液病用药指导》，目的是指导基层医院临

    床医师，尤其是年轻医师在血液病治疗中合理用药，避免用药不

    当所造成的危害， 以提高药物治疗的水平。 本书部分内容曾在 《中

    国乡村医药》杂志连载，获得了广大基层医生的厚爱和好评，为

    本书的编写创造了良好的条件。 本书以血液病为重点， 注重实用，为读者提供血液病治疗的最经典处方。

    由于各地用药水平和习惯存在差异，临床使用过程中，医师

    应当依法依规， 结合临床实际， 最大限度地发挥本书的指导作用，促进安全用药、合理用药。

    葛建国

    2015 年 5 月

    ·1·

    目 录

    第 1章 缺铁性贫血........................................................................

    1

    第 2章 巨幼细胞贫血....................................................................

    6

    第 3章 再生障碍性贫血..............................................................

    10

    第 4章 溶血性贫血......................................................................

    20

    一、自身免疫性溶血性贫血................................................

    20

    二、阵发性睡眠性血红蛋白尿症.........................................

    23

    第 5章 白细胞减少和粒细胞缺乏症..........................................

    30

    第 6章 骨髓增生异常综合征......................................................

    36

    第 7章 白血病..............................................................................

    42

    一、急性白血病...................................................................

    43

    二、慢性髓系白血病............................................................

    53

    三、慢性淋巴细胞白血病....................................................

    61

    四、毛细胞白血病...............................................................

    66

    第 8章 紫癜性疾病......................................................................

    69

    一、过敏性紫癜...................................................................

    69

    二、特发性血小板减少性紫癜............................................

    79

    第 9章 凝血障碍性疾病..............................................................

    89

    一、血友病...........................................................................

    89

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    ·2·

    二、维生素 K缺乏症...........................................................

    95

    第 10章 弥散性血管内凝血.......................................................

    97

    第 11章 深静脉血栓形成.........................................................

    107

    参考文献....................................................................................

    116

    附录 A 缩略语表.....................................................................

    117

    附录 B 名词索引.....................................................................

    120

    ·1·

    第 1 章

    缺铁性贫血

    第 1 1 章 缺铁性贫血

    (一)诊断要点与治疗原则

    贫血是指人体外周血红细胞容量减少。在海平面地区，成

    年男性血红蛋白浓度<120gL，成年女性血红蛋白浓度<

    110gL，孕妇血红蛋白浓度<100gL 为贫血；其中，血红蛋白

    浓度<30gL为极重度贫血，30～59gL为重度贫血，60～90gL

    为中度贫血，>90gL 为轻度贫血。缺铁性贫血(iron deficient

    anemia，IDA)是指体内贮存铁不足，影响血红蛋白合成所引

    起的一种小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是最常见的贫血，其患病率在发展中国家、经济不发达地区，婴幼儿、育龄妇女

    人群中明显增高。缺铁性贫血的发生主要和下列因素相关：铁

    摄入不足(食物缺铁、婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食) ；

    供不应求(妊娠期铁需求增多)；吸收不良(胃大部切除、慢

    性腹泻、萎缩性胃炎等胃肠道疾病)；转运障碍(无转铁蛋白

    血症、肝病、慢性炎症)；丢失过多(妇女月经过多、痔、肿

    瘤等各种慢性失血)及利用障碍(铁粒幼细胞贫血、铅中毒、慢性病性贫血)等类型。

    【诊断要点】

    1.有引起缺铁性贫血的病史，如慢性失血(月经过多、www.yabook.org

    ·2·

    溃疡病、胃肠道肿瘤、钩虫病及痔) ；吸收障碍(萎缩性胃炎、胃肠道术后、长期饮浓茶) ；营养不良和铁需要量增加(妊娠、哺乳及儿童生长期)等。

    2.贫血及组织缺铁所引起的各种表现，如毛发枯干、平

    甲、反甲、吞咽疼痛或困难等。

    3.实验室检查。①小细胞低色素性贫血，血红蛋白(Hb)

    男性<120gL，女性<110gL，孕妇<100gL；平均红细胞体

    积(MCV)<80μm3

    ，平均红细胞血红蛋白量(MCH)26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<0.31；红细胞形态有明

    显低色素表现。网织红细胞计数在正常范围内。白细胞及血小

    板数变化不大。②血清铁<8.95μmolL，总铁结合力>

    64.44μmolL，运铁蛋白饱和度<0.15，血清铁蛋白(SF)<

    14μgL，红细胞游离原卟啉(EFP)>0.9μmolL(全血) ，或

    EFPHb>4.5μgg。③骨髓红细胞系统增生，幼稚红细胞体积

    小，胞质着色偏蓝。铁粒幼红细胞<0.15，骨髓小粒可染铁减

    少或消失。

    4.能除外慢性感染、肝、肾疾病所致贫血，并除外珠蛋

    白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞贫血。

    【治疗原则】

    1.病因治疗 缺铁性贫血的治疗原则是补充铁直到恢复

    正常铁储存量，同时应尽可能去除导致缺铁的病因。缺铁性贫

    血只是一种症候群，去除病因是治疗缺铁性贫血的关键，如婴

    幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的缺铁性贫血，应改善

    饮食；月经过多引起的缺铁性贫血应看妇科调理月经；寄生虫

    感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放、化疗；消化性溃

    疡引起者应进行抑酸治疗等。

    2.补充铁剂 要补充足够量铁以满足血液及组织需要，第 1 章

    缺铁性贫血

    ·3·

    同时要补足贮存铁直至恢复正常。口服铁剂是治疗缺铁性贫血

    的首选方法。常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚

    铁、枸橼酸铁铵、山梨醇铁、右旋糖酐铁等。

    (二)经典处方及用药解析

    硫酸亚铁片 0.3g×21 片

    用法：0.3g 3d 口服

    维生素 C 片 0.1g×42 片

    用法：0.2g 3d 口服

    【适应证】 缺铁性贫血患者。

    【用药解析】 铁是红细胞中血红蛋白的组成元素。缺铁

    时，红细胞合成血红蛋白量减少，致使红细胞体积变小，携氧

    能力下降，形成缺铁性贫血，口服该药可补充铁元素，纠正缺

    铁性贫血。对本品过敏者禁用。肝、肾功能严重损害，尤其是

    伴有未经治疗的尿路感染者禁用。铁负荷过高、血色病或含铁

    血黄素沉着症患者禁用。珠蛋白生成障碍性贫血患者禁用。酒

    精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎等患者慎用；消

    化性溃疡、溃疡性结肠炎患者慎用。过敏体质者慎用。与抑酸

    药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生

    沉淀而影响吸收；与西咪替丁、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影

    响铁的吸收；与四环素类、氟喹诺酮类及锌剂合用，可影响其

    吸收；与维生素 C 同服，可增加本品吸收。可见胃肠道不良

    反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。应用铁剂治疗期间，大便颜色发黑，大便潜血试验阳性，应注意与上消化道出血相

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    ·4·

    鉴别。治疗期间应定期检查血象和网织红细胞计数。本品不应

    与浓茶同服；宜在餐后或餐时服用，以减轻胃部刺激。口服铁

    剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多， 高峰在开始治疗后

    5～10d， 2 周后血红蛋白浓度上升， 一般 2个月左右恢复正常。

    铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续 4～6 个月，待铁

    蛋白恢复正常后开始停药。

    多糖铁复合物胶囊 0.15g×7 粒

    用法：0.15g 1d 口服

    【适应证】 孕、产妇单纯性缺铁性贫血患者。

    【用药解析】 多糖铁复合物治疗孕产妇缺铁性贫血，其

    优越性尤为突出。本品以完整的分子形式存在，在消化道中能

    以分子形式被吸收，其吸收率不低于硫酸亚铁，且不受胃酸减

    少、食物成分的影响，有极高的生物利用度。罕见的不良反应

    有恶心、呕吐、胃肠刺激或便秘。多糖铁复合物治疗孕产妇单

    纯性缺铁性贫血效果显著。

    右旋糖酐铁注射液 100mg

    用法：每 3 天 1 次 深部肌内注射

    【适应证】 不能口服铁剂或口服铁剂治疗不满意的缺铁

    性贫血患者。

    【用药解析】 注射右旋糖酐铁后血红蛋白未见逐步升高第 1 章

    缺铁性贫血

    ·5·

    者应即停药。婴儿尽量避免肌内注射。任何右旋糖酐铁的肠道

    外给药都可能引起致命性的变态反应。对药物有过敏史的患者

    危险性增加。右旋糖酐铁只能在具备抢救条件的情况下给药。

    给有自身免疫性疾病或有炎症的患者用药，可能会引起Ⅲ型变

    态反应。不能用于早期妊娠妇女，严重肝、肾功能不全者禁用。

    非缺铁性贫血(如溶血性贫血)、铁超负荷或铁利用紊乱、已

    知对铁单糖或双糖的过度敏感者禁用。肝硬化失代偿期、传染

    性肝炎、急慢性感染、哮喘、湿疹者禁用。本品注射后，可产

    生局部疼痛及色素沉着。急性变态反应表现为呼吸困难、潮红、胸痛和低血压，发生率约 0.7%。变态反应一般出现在给予试

    验剂量时间内。最常见的不良反应是皮肤瘙痒(1.5%) 、呼吸

    困难(1.5%)。在给予患者初次剂量前先给予 0.5ml 右旋糖酐

    铁(相当于 25mg 铁) ，如 60min 后无不良反应发生，再给予

    剩余的剂量。深部肌内注射，每次 50～100mg(铁元素)，每

    1～3 日 1次。总剂量(mg 铁)=体重(kg)×(需达到的血红蛋

    白量-实际血红蛋白量)(gL)×0.24+体内储备铁量 500mg。

    右旋糖酐铁用于不能口服铁剂或口服铁剂治疗不满意的缺铁

    性贫血效果显著。

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    ·6·

    第 2 章

    巨幼细胞贫血

    第 2 2 章 巨幼细胞贫血

    (一)诊断要点与治疗原则

    巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)是由于叶酸、维生素 B12缺乏或其他原因引起 DNA 合成障碍所致的一类贫

    血，特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系

    列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系

    列。叶酸和维生素 B12 参与细胞核 DNA 的合成，缺乏时造

    成细胞核发育障碍，故是一种全身性疾病。除贫血外，皮肤、黏膜等增殖较快的细胞亦可受累。维生素 B12缺乏可影响神经

    系统。巨幼细胞贫血国内以营养性为多见，其中又以叶酸缺乏

    者为主。恶性贫血是因内因子缺乏导致的巨幼细胞贫血，与遗

    传因素和人种有关，欧美国家白人常见，我国罕见。

    【诊断要点】

    1.有缺乏叶酸或维生素 B12的病史，如摄入不足(偏食、营养不良) ， 吸收障碍 (胃次全切除、 严重胃炎) ， 需求增加 (如

    妊娠、溶血) 。

    2.除一般贫血症状外可有舌炎、消化道症状、神经系统

    症状及体征。

    3.血象呈大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，骨髓象第 2 章

    巨幼细胞贫血

    ·7·

    出现典型巨幼样改变。血清维生素 B12 及叶酸水平减低。

    4.若无条件测血清维生素 B12 和叶酸水平，可予诊断性治

    疗。叶酸或维生素 B12治疗 1周左右网织红细胞上升者，应考

    虑叶酸或维生素 B12 缺乏。

    5.需除外某些药物(如抗代谢类药物、苯妥英钠、巴比

    妥盐)的影响，以及红白血病、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血

    及骨髓增生异常综合征等疾病。

    【治疗原则】

    1.病因治疗 有原发病(如胃肠道疾病、自身免疫病等)

    者，应积极治疗原发病；继发于药物者，应酌情停药或换药；

    改正偏食及不正确的烹调习惯。

    2.补充缺乏的营养物质

    (1)叶酸缺乏：口服叶酸，每次 5～10mg，3d。胃肠道

    吸收不良者可肌内注射四氢叶酸钙每次 5～10mg，1d。用至

    血红蛋白恢复正常即可停药，若无基础疾病，一般不需维持治

    疗；如同时有维生素 B12 缺乏，则必须同时注射维生素 B12，否则可加重神经系统损伤。

    (2)维生素 B12 缺乏：肌内注射维生素 B12，每次 100μg，1d，或每次 200μg，隔日 1 次。无吸收障碍者可口服腺苷

    B12，每次 500μg，3d。直至血红蛋白恢复正常。若有神经

    系统表现，治疗维持半年到 l 年；恶性贫血患者，需终身

    治疗。

    (3)其他：严重巨幼细胞贫血在治疗过程中可能出现低

    钾血症，主要由于大量血钾进入新生成细胞造成。尤其在

    老年患者、心血管疾病患者及食欲缺乏者，应注意及时

    补钾。

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    ·8·

    (二)经典处方及用药解析

    叶酸片 5mg×21 片

    用法：5mg 3d 口服

    【适应证】 叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血患者。

    【用药解析】 叶酸经二氢叶酸还原酶及维生素 B12 的作

    用，形成四氢叶酸，后者与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅

    酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的

    合成。叶酸口服后 1～2d 食欲、精神即改善，无效红细胞生成

    逆转，网织红细胞逐渐上升，至 4～7d 达高峰，于 2～6 周后

    恢复正常。治疗后 24～48h，白细胞及血小板计数即上升。叶

    酸的疗程常需数月， 去除病因及改善饮食是保证不再复发的重

    要措施。诊断明确后再用药。单纯维生素 B12缺乏者不宜单用

    叶酸治疗，否则会加重维生素 B12的缺乏，引发或加重神经系

    统症状。叶酸一般不用维持治疗，除非是吸收不良的患者。非

    叶酸缺乏的贫血及对叶酸过敏者禁用。偶见变态反应。长期用

    药可出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。胃肠道不能吸收叶酸

    者可肌内注射四氢叶酸钙 5～10mg，1d。叶酸治疗叶酸缺乏

    所致的巨幼细胞贫血效果显著。

    维生素 B12注射液 100μg

    用法：1d 肌内注射 第 2 章

    巨幼细胞贫血

    ·9·

    【适应证】 维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血患者。

    【用药解析】 维生素 B12 参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进 5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。还促使甲基丙二酸转

    变为琥珀酸，参与三羧酸循环，此作用关系到神经髓鞘酯类的

    合成及维持骨髓神经纤维功能完整。维生素 B12 25～100μg，症状严重时 1d肌内注射，症状不严重时每周 2次或 3次肌内

    注射，至网织红细胞恢复正常时为止。如病因暂时不能去除，则需减量，维持至红细胞及血红蛋白恢复正常而停药。严重巨

    幼细胞贫血的患者在补充治疗中因贫血恢复时大量血钾进入

    新生红细胞，会突发低血钾，需适时补钾。不良反应可见低血

    压、高尿酸血症，少见暂时轻度腹泻。可致变态反应，甚至过

    敏性休克，对维生素B12 有过敏史者禁用。维生素 B12治疗维

    生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血效果显著。

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    ·10·

    第 3 章

    再生障碍性贫血

    第 3 3 章 再生障碍性贫血

    (一)诊断要点与治疗原则

    再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)简称再障，是由

    多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主

    要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少，以及由其导

    致的贫血、出血和感染。

    【诊断要点】

    1.主要临床表现 贫血、出血、发热和感染。一般无脾大。

    2.血常规检查 全血细胞减少，校正后的网织红细胞比

    例<1%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：血

    红蛋白<100gL；血小板计数<50×109

    L；中性粒细胞绝对

    值<1.5×109

    L。

    3.骨髓穿刺 多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度

    减低；小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒

    系细胞均明显减少。

    4.骨髓活检(髂骨) 全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常

    细胞。 第 3 章

    再生障碍性贫血

    ·11·

    5.除外情况 必须除外先天性和其他获得性、继发性骨

    髓衰竭性疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿、骨髓增生异常综

    合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性

    白血病、恶性组织细胞病等。

    6.再生障碍性贫血程度确定(分型)

    (1)重型再生障碍性贫血诊断标准(Camitta标准) ：①骨

    髓细胞增生程度小于正常的25%；如大于等于正常的25%但<

    50%，则残存的造血细胞应<30%。②血常规：需具备下列三

    项中的两项。中性粒细胞绝对值<0.5×109

    L；校正的网织红细

    胞<1%或绝对值<20×109

    L；血小板计数<20×109

    L。③若

    中性粒细胞绝对值<0.2×109

    L为极重型再生障碍性贫血。

    (2)非重型再生障碍性贫血诊断标准：未达到重型标准的

    再生障碍性贫血。

    7.其他 一般抗贫血药物治疗无效。

    【治疗原则】 对获得性再生障碍性贫血应仔细查找病因

    并加以去除，如避免与有害因素的进一步接触。再生障碍性贫

    血治疗宜采用综合措施，并应强调早期正规治疗。根据分型选

    用下列治疗原则。

    1.支持治疗 是所有再生障碍性贫血患者治疗的重要组

    成部分。应强调保持个人和环境卫生，减少感染机会。有感染

    征象者，及时应用有效抗生素。输血或成分输血是支持治疗的

    重要内容，严重贫血者给予红细胞输注，血小板计数<20×

    109

    L 或有明显出血倾向者宜输注浓缩血小板，以预防致命性

    出血(颅内出血) 。如拟行干细胞移植，则应尽量避免术前输

    血，以提高植入成功率。

    2.非重型再生障碍性贫血的治疗 国内治疗非重型再生

    障碍性贫血仍以雄激素为首选，总有效率为 50%～60%。作用

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    ·12·

    机制包括提高体内红细胞生成素的水平和直接促进红系造血。

    雄激素类药物种类繁多，多选用口服剂型，如司坦唑和十一酸

    睾酮等。司坦唑 2mg 或十一酸睾酮 40mg，口服，3d。一般

    需用药 6 个月才能判断疗效。一种雄激素无效时，可换用另一

    种，或联用两种。部分患者可产生药物依赖性，故病情缓解后

    不宜突然停药，需进行维持治疗，以减少复发。雄激素治疗的

    主要不良反应是雄性化作用和肝功能损害。不少研究资料表

    明，雄激素联合免疫抑制药如环孢素可提高疗效。造血细胞因

    子对某些非重型再生障碍性贫血可能有一定的疗效， 目前临床

    上应用的造血细胞因子有红细胞生成素、 粒细胞集落刺激因子

    (G-CSF) 、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和白细

    胞介素-11，对相应细胞系有一定的刺激作用，但疗效不持久，停药后易复发，与雄激素合用可能提高疗效。

    3.重型再生障碍性贫血的治疗 患者病情危重，应予以

    积极治疗。单用雄激素治疗重型再生障碍性贫血基本无效。近

    年来，对重型再生障碍性贫血的治疗已取得了不少进展，可根

    据情况采用下列治疗措施。

    (1)异基因造血干细胞移植：再生障碍性贫血患者造血干

    细胞质量缺陷是这一治疗措施的依据。 年轻重型再生障碍性贫

    血患者 (<40 岁) 如有 HLA 相合供者可考虑采用。 50%～70%

    的患者移植后可获长期生存。受家庭小型化及其他条件的限

    制，国内以往较少应用该法治疗重型再生障碍性贫血。非亲属

    供者和脐带血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血均已有成

    功报道，随着国内干细胞库的建立和扩大及其他条件的改善，将会使更多患者获得干细胞移植的救治机会。 影响异基因造血

    干细胞移植疗效的主要因素是排斥和移植物抗宿主病。 反复输

    血增加排斥概率， 故拟行异基因造血干细胞移植的患者应避免第 3 章

    再生障碍性贫血

    ·13·

    术前输血。

    (2)免疫抑制治疗：常用的免疫抑制药有抗胸腺细胞球蛋

    白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢素。单独或联

    合应用，有效率 50%～70%。一种药物无效，换用另一种后，约半数患者仍可奏效。联合用药(同时或序贯)效果优于单一

    用药。抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白是异种蛋白质，不良反应有变态反应和血清病等。环孢素对肝肾有损害作用。

    国外报道免疫抑制治疗的远期不良反应是获得性克隆性疾病，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 、骨髓增生异常综合

    征和急性白血病，但国内少见。单用造血刺激因子治疗重型再

    生障碍性贫血效果不确切，与联合免疫抑制(抗胸腺细胞球蛋

    白或抗淋巴细胞球蛋白与环孢素)配合治疗重型再生障碍性贫

    血，可能提高疗效。因此，联合免疫抑制是目前国内重型再生

    障碍性贫血治疗的主要选择。

    (二)经典处方及用药解析

    司坦唑醇片 2mg×21 片

    用法：2mg 3d 口服

    左旋咪唑片 25mg×42 片

    用法：50 mg 3d 口服

    一叶萩碱注射液 8mg×14 支

    用法：16mg 1d 肌内注射

    5%葡萄糖注射液 500ml

    黄芪注射液 30ml

    用法：1d 静脉滴注

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    ·14·

    【适应证】 非重型再生障碍性贫血患者。

    【用药解析】 司坦唑醇为治疗慢性再生障碍性贫血的主

    要药物。作用机制是由于能增加促红细胞生成素的产生，加强

    促红细胞生成素对造血干细胞的作用， 能激发处于休止期的多

    能干细胞进入细胞增殖周期，而产生红系定向干细胞，可促进

    红细胞集落形成单位、 粒系祖细胞向成熟分化。 这类药物起效慢，至少连续用药3～6个月，才能判断疗效。不良反应有雄性化，表现为痤疮、毛发增多，男性性欲增强，女性乳房缩小、停经，易出现肝功能损害，但停药后易恢复。司坦唑醇必须在有一定

    量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，重型再生障碍性

    贫血常无效，非重型再生障碍性贫血有一定的疗效，但用药剂

    量要大， 持续时间要长， 疗程至少6个月以上。 有效率为34.9%～

    81%，缓解率为 19%～54%。红系疗效较好，一般治疗后 1 个

    月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2 个月后白细胞

    开始上升， 但血小板多难以恢复。 部分患者对雄激素有依赖性，停药后复发率达 25%～50%。复发后再用药，仍可有效。

    左旋咪唑有明显的免疫刺激作用，能刺激细胞介导免疫，激活巨噬细胞，当宿主防御机制有缺陷时，本药具有使它恢复

    的效能，尤其是使细胞免疫缺陷恢复正常。用左旋咪唑治疗慢

    性再生障碍性贫血患者，可使基本治愈率及缓解率达 42.1%，总显效率达 68.4%。长期随访发现，左旋咪唑对白细胞有升高

    作用，而对网织红细胞有持续升高作用。随着用药时间延长，白细胞逐渐恢复到原有水平。宜间歇应用，连续服药 3d，休

    息 4d，疗程为 3 个月以上。

    一叶萩碱可改善骨髓的微循环，进而刺激造血干细胞。

    黄芪注射液对非特异性免疫、细胞免疫有明显的增强作

    用，对正常机体的抗体生成有明显的促进作用，有促进骨髓造第 3 章

    再生障碍性贫血

    ·15·

    血作用。连用 20d为 1个疗程，间隔 10d再重复 1个疗程，一

    般用 3 个疗程。

    黄芪注射液联合司坦唑醇、左旋咪唑、一叶萩碱治疗非重

    型再生障碍性贫血安全有效，其临床症状、血象及骨髓象均获

    得良好改善。

    环孢素软胶囊 25mg×63 粒

    用法：75mg 3d 口服

    十一酸睾酮胶丸 40mg×21 粒

    用法：40mg 3d 口服

    复方皂矾丸 0.2g×189 粒

    用法：1.8g 3d 口服

    【适应证】 非重型再生障碍性贫血患者。

    【用药解析】 异常免疫介导的造血抑制是再生障碍性贫

    血重要的发病机制。研究表明再生障碍性贫血的骨髓造血功能

    衰竭主要与活化的细胞毒T细胞有关，细胞毒性T细胞 (CTL)

    的活化与增殖主要局限于骨髓这一靶器官。活化的细胞毒性 T

    细胞体外表现为明显抑制造血活性，分泌多种造血负调控因

    子，如：γ干扰素、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子-β等。环

    孢素(CsA)作为一种免疫抑制药，可阻断白细胞介素 2受体

    (IL-2R)来预防毒性 T 细胞的活化，还可抑制活化的毒性 T

    细胞分泌过量的 IL-2及γ干扰素。较常见的不良反应有厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应，牙龈增生伴出血、疼痛，约 13 用

    药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率

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    ·16·

    减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般可在停药 6个月

    后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约 12 个月发生。病

    毒感染(如水痘、带状疱疹等)时禁用本品。对环孢素过敏者

    禁用。严重肝、肾损害，未控制的高血压，感染及恶性肿瘤者

    忌用或慎用。本品与雌激素、雄激素、西咪替丁、红霉素、酮

    康唑等合用，可增加本品的血浆浓度，因而可能使本品的肝、肾毒性增加。故与上述各药合用时须慎重，应监测患者的肝、肾功能及本品的血药浓度。 与吲哚美辛等非甾体类消炎药合用

    时，可使发生肾衰竭的危险性增加。用本品时如输注贮存超过

    10d的库存血或本品与留钾利尿药、含高钾的药物等合用，可

    使血钾增高。与肝酶诱导药合用，由于诱导肝微粒体的酶而增

    加本品的代谢，故须调节本品的剂量。与肾上腺皮质激素、硫

    唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等免疫抑制药合用，可能会增

    加引起感染和淋巴增生性疾病的危险性，故应谨慎。与能引起

    肾毒性的药合用，可增加对肾脏的毒性。如发生肾功能不全，应减低药品的剂量或停药。

    十一酸睾酮为雄激素类药，有刺激骨髓造血功能。

    复方皂矾丸为纯中药制剂，是由皂矾、海马、西洋参为主

    药制成。皂矾含有 10 种微量元素，其中铁、铜和钴等都是造

    血必需原料，从而恢复造血功能。

    三药合用，可起增效作用，治疗非重型再生障碍性贫血有

    效率较高，不良反应小。

    增力再生丸 7.5g×14 片

    用法：7.5g 2d 口服 第 3 章

    再生障碍性贫血

    ·17·

    【适应证】 非重型再生障碍性贫血患者。

    【用药解析】 增力再生丸是由人参、黄芪、熟地黄、当

    归、白芍、川芎、白术、茯苓、薏苡仁等制成的纯中药制剂。

    增力再生丸特有的骨髓再造因子γ干扰素，通过调节免疫，改

    善造血微环境，修复异常骨髓组织，使骨髓中的脂肪髓被分解、吸收、排泄，同时促进骨髓细胞的 DNA、RNA 合成，产生正

    常造血干细胞，重新生成红骨髓，由红骨髓代替脂肪髓，从而

    使血细胞生长，患者机体免疫增强，临床症状基本消除。连服

    6 个月。

    增力再生丸治疗非重型再生障碍性贫血有较好效果。

    0.9%氯化钠注射液 500ml

    猪-抗胸腺细胞球蛋白 1g

    用法：5d 1d 静脉滴注

    环孢素软胶囊 25mg×63 粒

    用法：75mg 3d 口服

    【适应证】 重型再生障碍性贫血患者。

    【用药解析】 猪-抗胸腺细胞球蛋白(P-ATG)去除抑制

    性 T 细胞对骨髓造血的抑制；有免疫刺激作用，通过产生较

    多造血调节因子促进干细胞增殖；对造血干细胞本身还有直接

    刺激作用。

    猪-抗胸腺细胞球蛋白是强效免疫抑制药，有抗血小板活

    性，再生障碍性贫血患者应用猪-抗胸腺细胞球蛋白需要密切

    监测，积极预防和治疗感染，保证足够的血小板计数，一般在

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    ·18·

    20×109

    L以上。猪-抗胸腺细胞球蛋白 15～20mg(kg·d) ，静脉输注，第 1-5天，每天通过静脉输注 12～18h。先将猪-

    抗胸腺细胞球蛋白 25mg 加入 0.9%氯化钠注射液 100ml 中静

    脉滴注 1h 以上行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是变

    态反应，发生者则不能输注。每天用前 30min 先静脉滴注氢

    化可的松， 经另一静脉通道与猪-抗胸腺细胞球蛋白同步输注。

    急性不良反应包括超敏反应、发热、强直、皮疹、高血压或低

    血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。血清

    病一般出现在治疗后的第7-14天。 第5天后口服泼尼松4mg

    (kg·d) ，第 15 天后减半，到第 30 天停用。不宜应用大剂量

    糖皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。出现血清病者，症

    状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静

    脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松 1mg(kg·d)换算

    为氢化可的松或甲泼尼龙给予， 根据患者情况调整糖皮质激素

    用量和疗程。

    环孢素是治疗重型再生障碍性贫血的常用药物，由于应用

    方便、安全，因此比猪-抗胸腺细胞球蛋白更常用，其机制可

    能选择性作用于 T 细胞亚群，抑制 T 细胞的激活和增殖，抑

    制产生 IL-2 和γ干扰素。剂量为 10～12mg(kg·d) ，多数

    病例需要长期维持治疗，维持量 2～5mg(kg·d) 。对严重再

    生障碍性贫血有效率达 50%～60%，出现疗效时间也需要 1～

    2 个月或者更长。为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效

    血浓度为 300～500ngml。环孢素可以与抗胸腺细胞球蛋白联

    合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即猪-抗胸腺细

    胞球蛋白后 4 周使用。环孢素一般目标血药浓度(谷浓度)是

    成人 150～250μgL、儿童 100～150μgL。环孢素治疗再生障

    碍性贫血的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要第 3 章

    再生障碍性贫血

    ·19·

    个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。环孢素减量过快

    会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少 12

    个月，随后缓慢减药，每月减量不超过 10%。服用环孢素期

    间应定期监测血压、肝肾功能。

    第 1 次抗胸腺细胞球蛋白治疗无效或是复发患者推荐第 2

    次使用抗胸腺细胞球蛋白治疗。两次间隔不能少于 3个月，最

    好 6 个月，因为多数患者 3～6 个月才显示疗效。前次疗效佳

    者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能

    不大。第 2个疗程抗胸腺细胞球蛋白，一般选择另一来源的抗

    胸腺细胞球蛋白，以减少变态反应和血清病机会。

    接受猪-抗胸腺细胞球蛋白和环孢素治疗的患者应密切随

    访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如阵发

    性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)

    和急性粒细胞白血病(AML) 。猪-抗胸腺细胞球蛋白治疗后

    3～4 个月应该筛查阵发性睡眠性血红蛋白尿症。如果血细胞

    计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学

    检查。仔细检查血片有助于发现骨髓增生异常综合征。建议所

    有的患者每年进行阵发性睡眠性血红蛋白尿症筛查。再生障碍

    性贫血患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾

    病和实体肿瘤。儿童患者达到成人阶段后转入成人管理模式继

    续随访。

    重型再生障碍性贫血猪-抗胸腺细胞球蛋白联合环孢素的

    免疫抑制治疗有效率为60%～80%， 5年生存率为75%～85%，重型再生障碍性贫血患者单用猪-抗胸腺细胞球蛋白、环孢素

    的无病生存及有效率明显低于两药联合。

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    ·20·

    第 4 章

    溶血性贫血

    第 4 4 章 溶血性贫血

    溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)系指红细胞破坏过

    速、过多，超过骨髓造血代偿能力时发生的一类贫血。如果骨

    髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不

    会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸” 。

    一、自身免疫性溶血性贫血

    (一)诊断要点与治疗原则

    自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由于产生了抗自身红细胞的抗体，而使自身红细胞

    破坏产生的溶血，是溶血性贫血中最常见的类型。根据抗体作

    用于红细胞的最佳温度分为温抗体型和冷抗体型自身免疫性

    溶血性贫血两类。前者远较后者多见。①温抗体型自身免疫

    性溶血性贫血：其抗体一般在 37℃时最活跃，主要是 IgG，少数为 IgM，为不完全抗体。按其病因可分为原发性及继发

    性两种，55%温抗体型自身免疫性溶血性贫血可继发于淋巴

    细胞增殖性疾病；结缔组织病；感染性疾病；免疫缺陷性疾第 4 章

    溶血性贫血

    ·21·

    病；消化系统疾病；良性肿瘤。②冷抗体型自身免疫性溶血

    性贫血：冷抗体在 20℃时最活跃，主要是 IgM， 凝集素性 IgM

    较多见于冷凝集素综合征，可直接在血循环发生红细胞凝集

    反应，为完全抗体。冷凝集素综合征可继发于支原体肺炎及传

    染性单核细胞增多症；另有一种特殊冷抗体(17S，IgG) ，称

    为 D-L 抗体，见于阵发性冷性血红蛋白尿，多继发于病毒或

    梅毒感染。

    【诊断要点】

    1.贫血外貌，皮肤、巩膜黄染，脾轻度大，部分患者有

    手足发绀(冷抗体型) 。

    2.血常规可见，血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；

    白细胞、血小板正常；网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞。

    3.骨髓象增生活跃。以幼红细胞增生明显。粒系、巨核

    细胞系正常。

    4.血间接胆红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血

    浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。

    5.直接抗球蛋白试验阳性，间接抗球蛋白试验阳性或阴

    性(温抗体型自身免疫溶血性贫血) 。

    6.冷凝集素试验阳性(冷凝集素综合征) 。

    7.冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性

    冷性血红蛋白尿症) 。

    【治疗原则】

    1.温抗体型自身免疫溶血性贫血 病因明确者，应积极

    治疗原发病。

    (1)糖皮质激素：氢化可的松，每日 400～600mg，静脉

    滴注。3～5d 后改用泼尼松，1mg(kg·d) ，口服，7～10d

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    ·22·

    病情改善，血红蛋白接近正常时，每周渐减泼尼松用量 10～

    15mg，直至泼尼松每日 20mg。定期查血红蛋白及网织红细胞

    计数 2～3周，若稳定每周减泼尼松 2.5mg，至每日 5～10mg，或隔日应用泼尼松 10～20mg，维持治疗 6 个月。

    (2)脾切除：应用大剂量糖皮质激素治疗后 2周溶血和贫

    血无改善；或每日需较大剂量泼尼松(>15mg)以维持血液

    学的改善；或不能耐受泼尼松、免疫抑制药治疗，或有禁忌证

    者应考虑脾切除治疗。脾切除前最好做 51

    Cr 红细胞寿命和扣

    留试验，判断切脾疗效。

    (3)免疫抑制药：对糖皮质激素及脾切除治疗后不能缓

    解；有脾切除禁忌证；每日需较大剂量泼尼松(>15mg)维

    持血液学改善者。 应用硫唑嘌呤， 每日 50～200mg； 环磷酰胺，每日 50～150mg。血液学缓解后，先减少糖皮质激素剂量，后

    减少免疫抑制药至维持剂量，维持治疗 3～6 个月。用药期间

    注意观察骨髓抑制等不良反应。

    (4)其他。①大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.4～1.0gkg，连用 5d。 对小部分 IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。②血浆置换：适用于抗体滴度高，糖皮质激素治

    疗效果差的患者。③输血：溶血危象或贫血严重的患者可适量

    输全血或洗涤红细胞。

    2.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 寻找潜在疾病，治疗原发病。避免寒冷刺激，注意保暖。免疫抑制药：对保

    暖及支持治疗无效患者可应用，苯丁酸氮芥，每日 2～4mg，疗程 3～6 个月；或环磷酰胺，每日 100～150mg，疗程>3

    个月。 第 4 章

    溶血性贫血

    ·23·

    (二)经典处方及用药解析

    泼尼松片 5mg×84 片

    用法：20mg 3d 口服

    【适应证】 温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者。

    【用药解析】 泼尼松作用机制：①作用于淋巴细胞及浆

    细胞， 抑制抗体产生；②改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；

    ③减少巨噬细胞上的 IgG 及 C3 受体，或抑制这些受体与红细

    胞相结合。泼尼松 1～1.5mg(kg·d)分次口服，约 1 周后

    红细胞迅速上升，待溶血停止，红细胞恢复正常后维持治疗剂

    量 1 个月，然后逐渐减量，每周减少日服量 10～15mg，待每

    日量达 30mg 后，每周或每 2周减少日服量 5mg，至每日量仅

    15mg 后，每 2 周减少 2.5mg，小剂量激素(每日 5～10mg)

    维持至少 3～6 个月。危重病例可用地塞米松或氢化可的松静

    脉滴注，病情稳定后改为口服。

    泼尼松治疗自身免疫性溶血性贫血 82%的患者可获早期

    全部或部分缓解，撤除激素后长期缓解者 13%～16%，15%～

    20%的患者对激素完全无反应。

    二、阵发性睡眠性血红蛋白尿症

    (一)诊断要点与治疗原则

    阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal

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    ·24·

    hemoglobinuria，PNH)系获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血

    管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细

    胞减少。起病多隐袭、缓慢，以贫血、出血为首发症状较多，以血红蛋白尿起病者较少。

    【诊断要点】

    1. 有发作性睡眠后排酱油色或葡萄酒色尿的病史 发作

    诱因多为过劳、感染、精神刺激、酗酒、手术、服用阿司匹

    林或大量维生素 C 等。无血红蛋白尿发作者可有缺铁性贫血

    症状。

    2. 实验室检查

    (1)血象常有三系血细胞减少，网织红细胞计数常不

    减少。

    (2)骨髓红系增生活跃。部分病例呈增生低下，须与再生

    障碍性贫血相鉴别。

    (3)酸化血清溶血试验、蔗糖水试验、蛇毒因子溶血试

    验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等实验检查凡符合下述任何

    一种情况，即可诊断。①两项以上阳性；②一项阳性者须具

    备下列条件：两次以上阳性，或一次阳性，但操作正规、有

    阴性对照、结果可靠，即使重复仍阳性者；有溶血的其他直

    接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿发作；能除外其他溶

    血，特别是遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症所致的溶血和阵发性寒冷性血红

    蛋白尿症等。

    3. 再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征 根据

    病情演变和特征，下列不同情况均属本综合征。

    (1)再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿症：原有

    肯定的再生障碍性贫血， 转为确定的阵发性睡眠性血红蛋白尿第 4 章

    溶血性贫血

    ·25·

    症，再生障碍性贫血的表现已不明显。

    (2)阵发性睡眠性血红蛋白尿症-再生障碍性贫血：原有

    肯定的阵发性睡眠性血红蛋白尿症，转为明确的再生障碍性贫

    血，阵发性睡眠性血红蛋白尿症的表现不明显。

    (3)阵发性睡眠性血红蛋白尿症伴有再生障碍性贫血特

    征：临床及实验室检查均说明病情仍以阵发性睡眠性血红蛋白

    尿症为主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下，巨核细

    胞减少，网织红细胞不增高等再生障碍性贫血表现。

    (4)再生障碍性贫血伴有阵发性睡眠性血红蛋白尿症

    特征，临床及实验室检查均说明病情仍以再生障碍性贫血

    为主， 但伴有阵发性睡眠性血红蛋白尿症的有关化验结果阳

    性者。

    4. 病情分级

    (1)贫血分级：血红蛋白≤30gL(极重度) ，31～60gL

    (重度) ；61～90gL(中度)；>90gL(轻度) 。

    (2)血红蛋白尿分级：≤2 个月发作一次(频发) ；>2

    个月发作一次(偶发) ；<2 年(暂不发) ；2 年无发作(不

    发) 。

    (3)骨髓增生程度：增生极度活跃；明显活跃；活跃；增

    生低下(单部位或多部位) 。

    【治疗原则】

    1. 骨髓移植 根治本病在于重建正常造血组织功能，消除

    异常造血干细胞。目前认为骨髓移植是唯一可以治愈本病的方

    法，但是，阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种良性的克隆性疾

    病，部分患者还有可能自愈，而骨髓移植带有一定风险， 因此，对于阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者是否进行骨髓移植，需考

    虑多方面因素才能做出决定。治疗该病的机制是：①清除了阵

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    ·26·

    发性睡眠性血红蛋白尿症克隆；②提供了正常的造血干细胞；

    ③提供强大的免疫抑制。

    2. 免疫抑制药治疗 根据国外和国内经验，单独或联合应

    用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等免疫抑

    制药治疗，对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效，对以

    溶血为主的阵发性睡眠性血红蛋白尿症则无效或效果较差。 然

    而，根据双重发病机制的设想，前述免疫抑制药的应用还是合

    理的。

    3. 减轻溶血发作的方法 平时应注意避免易引起溶血

    发作的诱因如感冒、某些药物等。针对已经发生的溶血最

    常用的治疗是用肾上腺皮质激素，以减少或减轻正在发生的

    血红蛋白尿。开始时可用泼尼松 30～40mg，发作停止后剂

    量减半，然后逐渐继续减量直至最小用量。许多患者无需

    维持量，若用泼尼松做维持治疗，应用最小量。另外常用

    的还有维生素 E，每日 300mg，分 3 次服，但效果并不肯

    定。国内还有人试用防溶灵、川芎嗪、山莨菪碱、普鲁卡

    因静脉滴注等。

    4. 贫血的治疗 针对骨髓增生不良可试用司坦唑醇(康力

    隆) 、丙酸睾酮、达那唑等。若有缺铁的实验室证据可给小量

    铁剂(普通剂量的 110～15，用量大可诱发血红蛋白尿) 。缺

    乏叶酸者应予补充。 严重或发展较快的贫血可输红细胞或经生

    理盐水洗涤的红细胞，以免诱发血红蛋白尿。

    5. 基因治疗 用反转录病毒载体将编码一种跨膜CD59的

    基因转入阵发性睡眠性血红蛋白尿症病态细胞，结果跨膜

    CD59 得以表达，可代替所缺的需 GPI 连接在膜上的 CD59，使细胞减轻对补体的敏感性。

    6. 并发症的处理 感染、血管栓塞、急性肾衰竭等均应给第 4 章

    溶血性贫血

    ·27·

    予相应的处理。

    (二)经典处方及用药解析

    达那唑胶囊 0.1g×28 粒

    用法：0.2g 2d 口服

    硫酸亚铁片 0.3g×7 片

    用法：0.3g 1d 口服

    叶酸片 5mg×7 片

    用法：5mg 1d 口服

    维生素 E 胶丸 0.1g×21 丸

    用法：0.1g 3d 口服

    【适应证】 普通阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。

    【用药解析】 雄激素不但刺激骨髓造血，也是补体抑制

    物，可控制慢性溶血，使贫血症状改善，减少输血次数。达

    那唑男性化作用轻，免疫调节、抑制补体作用较强。用药中

    可出现体重增加、水肿、多毛、肝功能损害等不良反应，应

    监测肝功能。

    由于血红蛋白尿和含铁血黄素尿，阵发性睡眠性血红蛋白

    尿症患者常缺铁。对于伴有缺铁的患者，铁剂治疗有助于改善

    贫血。

    阵发性睡眠性血红蛋白尿症为溶血性贫血，骨髓常代偿性

    红系增生，增加叶酸利用，每天补充叶酸 5mg，足以代偿并可

    防止叶酸缺乏引起的溶血危象。

    红细胞膜脂质氧化后细胞膜僵硬易破，顺应性及可塑性

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    ·28·

    差，通过微循环时易破碎。抗氧化剂维生素 E 对红细胞膜有

    保护作用，连用 3 周可减轻溶血，血红蛋白及红细胞亦随之

    上升。

    达那唑刺激骨髓造血，维生素 E稳定红细胞膜，硫酸亚铁

    和叶酸为造血原料，联合应用有协同作用，治疗普通阵发性睡

    眠性血红蛋白尿症效果显著。

    泼尼松片 5mg×84 片

    用法：20mg 3d 口服

    右旋糖酐-70注射液 1000ml

    5%碳酸氢钠注射液 250ml

    用法：1d 静脉滴注

    【适应证】 阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者急性溶血

    患者。

    【用药解析】 糖皮质激素可直接抑制补体激活旁路，减

    少炎症因子激活补体，抑制单核巨噬细胞系统破坏红细胞，对

    补体依赖性和非依赖性溶血都有积极作用， 适用于急性溶血发

    作血红蛋白尿时。泼尼松每天 20～30mg，缓解后减量并维持

    2～3 个月。

    右旋糖酐-70 扩充血容量作用和抗血栓作用较强，持续时

    间较长。可稀释血液，降低血液黏度；使已经聚集的红细胞和

    血小板解聚；抑制凝血因子Ⅱ激活，降低凝血因子Ⅷ和Ⅰ的活

    性；抑制血小板功能，从而防止血栓形成；抑制阵发性睡眠性

    血红蛋白尿症患者红细胞溶血。 第 4 章

    溶血性贫血

    ·29·

    急性溶血时，为避免血红蛋白对肾损害，可用碳酸氢钠碱

    化尿液，有利于急性溶血时血红蛋白的排泄。

    以上药物联合应用有协同作用，治疗阵发性睡眠性血红蛋

    白尿症患者急性溶血效果显著。

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    ·30·

    第 5 章

    白细胞减少和粒细胞缺乏症

    第 5 5 章 白细胞减少和粒细胞缺乏症

    (一)诊断要点与治疗原则

    白细胞减少(leukopenia)指外周血白细胞绝对计数持续

    低于 4.0×109

    L。外周血中性粒细胞绝对计数，在成人<2.0×

    109

    L 时，称为中性粒细胞减少(neutropenia) ；严重者<0.5×

    109

    L 时，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis) 。根据中性粒

    细胞减少的程度可分为轻度(≥1.0×109

    L) 、中度[(0.5～

    1.0)×109

    L]和重度(<0.5×109

    L) ，重度减少者即为粒细胞

    缺乏症。白细胞减少分为原因不明性和继发性两种，后者多为

    化学因素、物理因素、药物及某些疾病，或见于各种实体肿瘤

    化学治疗后、多种血液病、严重感染等。

    【诊断要点】

    1.白细胞减少

    (1)外周血白细胞计数：成人<4.0×109

    L。儿童 10-14

    岁<4.5×109

    L；5-9岁<5.0×109

    L；5岁以下<5.5×109

    L。

    (2)骨髓象：粒细胞系可正常、增生减低或成熟抑制。

    2.粒细胞缺乏症

    (1)发病急骤，多有近期采用某种药物史，如氯霉素、磺

    胺类、氯丙嗪、抗癌药、抗甲状腺药等。少数病例有感染或放第 5 章

    白细胞减少和粒细胞缺乏症

    ·31·

    射性物质接触史。女性较多见。

    (2)症状：突然畏寒、高热、出汗、咽痛，随之出现口腔、咽喉、直肠与肛门等处溃疡，并伴有败血症之全身中毒症状。

    有的可有轻度黄疸。严重者常并发肺炎。

    (3)白细胞总数<2.0×109

    L，中性粒细胞<0.5×109

    L，甚至缺如。

    (4)骨髓粒系细胞增生极度低下，或呈显著成熟障碍。

    【治疗原则】

    1. 病因治疗 对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止

    接触。继发性减少者应积极治疗原发病，急性白血病、自身免

    疫性疾病、感染等经过治疗病情缓解或控制后，粒细胞可以恢

    复正常。脾功能亢进者可考虑脾切除。

    2. 防治感染 轻度减少者不需特别的预防措施。中度减少

    者感染率增加，应减少出入公共场所，并注意保持皮肤和口腔

    卫生，去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏者应急诊收入院治疗，采取无菌隔离措施，防止交叉感染。感染者应行血、尿、痰及

    感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及影像学检查，以明确

    感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前， 可经验性应用覆盖革

    兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，待病原和药敏结果出

    来后再调整用药。若3～5d无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染

    可加用抗病毒药。静脉用免疫球蛋白有助于重症感染的治疗。

    3. 重组人粒细胞集落刺激因子和重组人粒细胞-巨噬细胞集

    落刺激因子 治疗粒细胞缺乏症患者疗效明确，可缩短粒细胞

    缺乏症的病理，促进中性粒细胞增生和释放，并增强其吞噬杀

    菌及趋化功能。常用剂量为 2～10μg(kg·d) ，常见的不良

    反应有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。

    4. 碳酸锂 碳酸锂有刺激骨髓生成粒细胞的作用，常用量

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    ·32·

    0.6～0.9gd，不良反应为轻度胃灼热感、恶心、乏力等，肾脏

    疾患者慎用。

    5. 免疫抑制药 自身免疫性粒细胞减少和免疫介导机制

    所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制药治疗。 其他原

    因引起的粒细胞减少，则不宜采用。

    (二)经典处方及用药解析

    维生素 B4片 10mg×21 片

    用法：10mg 3d 口服

    【适应证】 白细胞减少症患者。

    【用药解析】 维生素 B4为促白细胞增生药，是核酸组成

    成分，在体内参与 DNA 和 RNA 合成。当白细胞缺乏时，促

    进白细胞增生，升高血中白细胞数量。

    银耳孢糖胶囊 0.25g×84 粒

    用法：1g 3d 口服

    【适应证】 白细胞减少症患者。

    【用药解析】 银耳孢糖为免疫增强剂，有改善机体免疫

    功能及提升白细胞的作用。 临床用于肿瘤化学治疗或放射治疗

    所致的白细胞减少症和其他原因所致的白细胞减少症， 有显著

    效果。 第 5 章

    白细胞减少和粒细胞缺乏症

    ·33·

    地榆升白片 0.1g×63 片

    用法：0.3g 3d 口服 4 周

    【适应证】 白细胞减少症患者。

    【用药解析】 地榆升白片是由地榆皂苷与鞣质等组成的

    纯中药制剂。地榆皂苷对造血干细胞的增殖与分化有直接促进

    作用，并能改善造血微环境，因而有利于造血干细胞的成熟和

    释放。

    芪胶升白胶囊 0.5g×84 粒

    用法：2.0g 3d 口服

    【适应证】 白细胞减少症患者。

    【用药解析】 芪胶升白胶囊由大枣、阿胶、血人参、淫

    羊藿、苦参、黄芪、当归等组成。阿胶补血滋阴，大枣益气血，黄芪补气固表，当归补血活血。芪胶升白胶囊不仅能补气、补

    血、提高人体免疫能力，还能迅速提升白细胞，达到标本同治

    之功效。

    5%葡萄糖注射液 250ml

    参麦注射液 30ml

    用法： 1d 静脉滴注

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    ·34·

    利血生片 20mg×21 片

    用法：20mg 3d 口服

    鲨肝醇片 50mg×42 片

    用法：0.1g 3d 口服

    【适应证】 防治化学治疗后白细胞减少患者。

    【用药解析】 白细胞减少是化学治疗最常见的毒性反应

    之一， 化学治疗所致白细胞减少与化学治疗药物、 剂量、 疗程，以及患者体质等因素有关。化学治疗后即开始用参麦注射液，连用 14d，同时口服利血生、鲨肝醇。其余用药主要为对症支

    持治疗。每周做 2次血常规检查，观察外周血白细胞总数及中

    性粒细胞动态变化。

    参麦注射液主要成分为人参皂苷、麦冬黄酮等，具有大补

    元气、益气固脱、养阴生津之功效。具有改善骨髓造血功能，防治白细胞减少及增进机体免疫功能， 减轻化学治疗的毒性反

    应，升高白细胞或中性粒细胞的作用。其机制与人参皂苷能刺

    激骨髓造血干祖细胞增殖分化的作用有关。因此，参麦注射

    液可配合肿瘤化学治疗，以达到益气养阴、扶正固本、减毒增

    效的疗效。

    利血生为促白细胞增生药，能增强造血系统的功能，用于

    防治各种原因引起的白细胞减少。

    鲨肝醇可升高血中白细胞数量，对各种原因引起的白细胞

    减少有效。

    参麦注射液、利血生、鲨肝醇联合应用有协同作用，防治

    化学治疗后白细胞减少效果显著。

    第 5 章

    白细胞减少和粒细胞缺乏症

    ·35·

    重组人粒细胞集落刺激因子注射液 75μg×14 支

    用法：150μg 1d 皮下注射

    【适应证】 粒细胞缺乏症患者。

    【用药解析】 重组人粒细胞集落刺激因子可诱导造血干

    细胞增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟，由骨髓释放至外

    周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性，能加速化

    学治疗引起白细胞减少的恢复，亦可用于预防强烈化学治疗引

    起的白细胞减少和发热。根据病情选用 2～10μg(kg·d)皮

    下注射，1d，待白细胞回升后酌情减量或停药。不良反应有

    发热、骨关节痛、皮疹等。

    重组人粒细胞集落刺激因子治疗粒细胞缺乏症效果显著。

    0.9%氯化钠注射液 100ml

    注射用头孢地嗪 2g

    用法： 2d 静脉滴注

    【适应证】 粒细胞缺乏症发生感染者。

    【用药解析】 粒细胞缺乏症患者易受各种细菌的侵袭而

    引起感染。头孢地嗪具有一般第三代头孢菌素类抗生素所具有

    的广谱抗菌活性；又具有一般抗生素所没有的免疫增强作用。

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    ·36·

    第 6 章

    骨髓增生异常综合征

    第 6 6 章 骨髓增生异常综合征

    (一)诊断要点与治疗原则

    骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)

    是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急

    性髓系白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质

    性疾病。原发性骨髓增生异常综合征的病因尚不明确，继发

    性骨髓增生异常综合征见于烷化剂、放射线、有机毒物等密

    切接触者。

    FAB 协作组主要根据骨髓增生异常综合征患者外周血、 骨

    髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将骨髓增

    生异常综合征分为 5 型： 难治性贫血 (refractory anemia， RA) 、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RA with ringed sideroblasts，RAS) 、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts，RAEB) 、难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型(RAEB

    in transformation， RAEB-t) 、 慢性粒-单核细胞性白血病 (chronic

    myelomonocytic leukemia，CMML) 。

    【诊断要点】

    1. 病史及症状

    (1)病史提问：注意病前是否有接触过放射线、苯及其第 6 章

    骨髓增生异常综合征

    ·37·

    衍生物和化学治疗药物史；是否患有血液疾病及非造血组织

    肿瘤。

    (2)临床症状：疲倦、乏力为常见症状，可有心悸、气短、鼻出血及口腔溃疡。少数患者易反复感染。

    2. 体检发现 一般贫血外貌，可伴有轻度脾大，少数患者

    出现皮疹，淋巴结肿大、骨骼压痛极罕见。

    3. 辅助检查

    (1)血象：全血细胞减少，或任一系、二系细胞减少。可

    见巨大红细胞、有核红细胞、巨大血小板等病态表现。

    (2)骨髓象：多为增生活跃或明显活跃，极少数增生减

    低。并有红系、粒系或巨核细胞系中任一系或两系或三系的

    病态造血。

    (3)骨髓活检：原始细胞分布异常，在骨小梁之间有原始

    细胞和早幼粒细胞的聚集分布。

    (4)骨髓组织化学染色：有核红细胞糖原染色呈弥漫阳性；

    病态巨核细胞糖原染色呈块状阳性。

    (5)细胞遗传学检查：Ph1染色体阴性；可见其他染色体

    异常。

    4. 鉴别诊断 应注意的是，虽然病态造血是骨髓增生异常

    综合征的特征，但有病态造血不等于就是骨髓增生异常综合

    征。目前，骨髓增生异常综合征的诊断尚无“金标准” ，骨髓

    增生异常综合征是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别。

    (1)慢性再生障碍性贫血：难治性贫血的网织红细胞可正

    常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早

    期细胞比例不低或增加，有特征性克隆性染色体核型改变。

    (2)阵发性睡眠性血红蛋白尿症：也可出现全血细胞减少

    和病态造血，但阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测可发现

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    ·38·

    CD55+

    、 CD59+

    细胞减少、 Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

    (3)巨幼细胞贫血骨髓增生异常综合征：患者的细胞病态

    造血可见巨幼变，易与巨幼细胞贫血混淆，但后者是由于叶

    酸、维生素 B12 缺乏所致，补充后可纠正贫血；而骨髓增生

    异常综合征的叶酸、维生素 B12 不低，用叶酸、维生素 B12

    治疗无效。

    (4)慢性髓系白血病：Ph 染色体、BCR-ABL 融合基因检

    测为阳性。

    【治疗原则】 由于病因和发病机制尚未完全阐明，迄今

    为止骨髓增生异常综合征还没有统一的特异治疗方案。

    1. 支持治疗 血红蛋白<60gL 时应输注红细胞；血小

    板减少导致出血危及生命时输注血小板； 如发生感染应用抗

    生素治疗。

    2. 难治性贫血和环形铁粒幼细胞性难治性贫血的治疗 按

    慢性再生障碍性贫血治疗。 少数环形铁粒幼细胞性难治性贫血

    对大剂量维生素 B6(100～200mg，每日 2 次或 3 次，口服)

    治疗有效。维持治疗：10～30mgd。

    3. 难治性贫血伴原始细胞增多的治疗 维 A 酸：20mg，3d；或维 A 酸+小剂量阿糖胞苷(10mg，每 12 小时 1 次，皮下注射) 。

    4. 难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型及慢性粒-

    单核细胞性白血病的治疗 同难治性贫血伴原始细胞增多， 对

    50 岁以下，一般状况较好的患者，可采用 DA 或 HA 或中剂

    量阿糖胞苷方案化学治疗。

    5. 细胞因子的应用 粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬

    细胞集落刺激因子，或加促红细胞生成素(EPO) (6～10)×

    103

    Ud，皮下注射。但粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细第 6 章

    骨髓增生异常综合征

    ·39·

    胞集落刺激因子的应用，是否加速骨髓增生异常综合征向白

    血病转化，目前尚有争论。故对原始细胞较高的患者，不宜

    应用。

    6. 异基因造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植是目

    前唯一可能治愈骨髓增生异常综合征的手段。

    (二)经典处方及用药解析

    达那唑胶囊 0.1g×42 片

    用法：0.2g 3d 口服

    全反式维 A 酸片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服

    叶酸片 5mg×21 片

    用法：5mg 3d 口服

    维生素 B12注射液 100μg

    用法：1d 肌内注射

    【适应证】 难治性贫血患者。

    【用药解析】 达那唑促进肾脏分泌促红细胞生成素，刺

    激骨髓造血，从而提高骨髓造血功能。

    全反式维 A 酸为维生素 A 的衍生物，对细胞生成和分化

    具有广泛生理作用，可诱导细胞分化和细胞凋亡。用药中可

    出现头痛、头晕、口干、皮肤干燥及肝功能损害等。由于本

    品可引起动物胚胎发育畸形，故应用前需排除妊娠，妊娠妇

    女禁用。

    以上药物合用，通过不同机制纠正贫血，诱导细胞分化成

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    ·40·

    熟，治疗难治性贫血疗效显著。

    达那唑胶囊 0.1g×42 片

    用法：0.2g 3d 口服

    全反式维 A 酸片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服

    叶酸片 5mg×21 片

    用法：5mg 3d 口服

    维生素 B12注射液 100μg

    用法：1d 肌内注射

    10%葡萄糖注射液 250ml

    维生素 B6注射液 100 mg

    用法：1d 静脉滴注 4 周

    【适应证】 环形铁粒幼细胞性难治性贫血患者。

    【用药解析】 维生素 B6 在酶促作用下与腺苷三磷酸结合

    生成具有生理活性的吡哆醛和吡哆胺，是某些氨基酸的氨基

    转移酶、脱羧酶及消旋酶的辅酶，参与氨基酸、脂肪酸、糖

    类代谢。

    维生素 B6促进物质代谢和维生素 B12 吸收，达那唑、全反

    式维 A 酸、维生素 B12及叶酸通过不同机制纠正贫血，诱导细

    胞分化成熟。以上药物配伍有协同作用，治疗环形铁粒幼细胞

    性难治性贫血效果显著。

    第 6 章

    骨髓增生异常综合征

    ·41·

    全反式维 A 酸片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服

    注射用阿糖胞苷 10～5mgm2

    用法：每 12 小时 1 次 静脉滴注

    三尖杉酯碱注射液 3～6mgm2

    用法：静脉注射 第 1-7 天

    【适应证】 难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原

    始细胞增多向白血病转变型、慢性粒-单核细胞性白血病患者。

    【用药解析】 阿糖胞苷(Ara-C)能抑制 DNA 多聚酶，干扰核苷酸渗入 DNA，并抑制核苷酸还原酶，阻断胞嘧啶核

    苷酸还原成脱氧胞嘧啶核苷酸，但对 RNA 和蛋白质的合成无

    明显作用，为细胞周期特异性抗代谢类抗肿瘤药，可抑制骨髓

    造血干细胞异常增生。14～21d为 1个疗程，间歇 2周可重复

    使用。 用药中可出现骨髓抑制和胃肠道反应，偶见肝功能异常，局部血栓静脉炎及皮炎也有发生。

    三尖杉酯碱(H)抑制细胞蛋白质和 DNA 合成，能显著

    影响与蛋白质合成有关的细胞器，对RNA合成无明显影响，还

    可诱导细胞分化及凋亡。10～15d为1个疗程，间歇15d重复。

    用药中可出现胃肠道反应和骨髓抑制，偶可发生心脏毒性反应。

    阿糖胞苷和三尖杉酯碱均可抑制骨髓造血干细胞异常增

    生，联用时需注意剂量，维 A 酸和三尖杉酯碱可诱导细胞分

    化及凋亡，联用治疗难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血

    伴原始细胞增多向白血病转变型、慢性粒-单核细胞性白血病

    患者疗效显著。

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    ·42·

    第 7 章

    白血病

    第 7 7 章 白血病

    白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、 增殖失控、 分化障碍、 凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器

    官和组织。

    根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急

    性和慢性两大类。急性白血病(acute leukemia，AL)的细胞

    分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发

    展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病(chronic leukemia，CL)的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和

    成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。其次，根据主要

    受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病

    (ALL)和急性粒细胞白血病(AML) 。慢性白血病则分为慢

    性髓系白血病(CML) 、慢性淋巴细胞白血病(CLL) ，以及

    少见类型的白血病如：毛细胞白血病(HCL) 、幼淋巴细胞白

    血病(PLL)等。 第 7 章

    白血病

    ·43·

    一、急性白血病

    (一)诊断要点与治疗原则

    急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓

    中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制

    正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

    抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此

    阶段白血病治疗的主要方法。目标是使患者迅速获得完全缓解

    (CR) ，所谓完全缓解，即白血病的症状和体征消失，外周血

    中性粒细胞绝对值≥1.5×109

    L，血小板≥100×109

    L，白细

    胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼

    单或原淋+幼淋)≤5%，M3 型原粒+早幼粒≤5%，无 Auer

    小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的

    完全缓解为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标

    志消失。

    达到完全缓解后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后

    治疗，主要方法为化学治疗和造血干细胞移植。诱导缓解获完

    全缓解后，体内仍有残留的白血病细胞，称为微小残留病灶。

    此时，急性白血病体内白血病细胞的数量由发病时的 1010

    ～

    1012

    降至 108

    ～109；同时中枢神经系统、眼眶、睾丸及卵巢等

    髓外组织器官中，由于常规化学治疗药物不易渗透，也仍可有

    白血病细胞浸润。为争取患者长期无病生存和痊愈，必须对微

    小残留病灶(MRD)进行完全缓解后治疗，以清除这些复发

    和难治的根源。有条件者可做骨髓移植，使患者达到根治。

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    ·44·

    【诊断要点】

    1. 症状 发病急，突然疲倦、乏力、发热、贫血、出血及

    骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。

    2. 体征 常有胸骨压痛，淋巴结、肝大、脾大。可有皮肤、睾丸或其他部位白血病细胞浸润体征。

    3. 血象 白细胞可升高、正常或降低。外周血分类幼稚细

    胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。

    4. 骨髓检查 原始细胞≥30%(WHO 规定≥20%)可确定

    诊断。

    【治疗原则】 总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控

    制白血病细胞的大量增生， 解除因白血病细胞浸润而引起的各

    种临床表现。

    1. 支持治疗

    (1)注意休息：高热、严重贫血或有明显出血时，应卧床

    休息。进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。

    (2)感染的防治：严重的感染是主要的死亡原因，因此防

    治感染甚为重要。病区中应设置“无菌”病室或区域，以便将

    中性粒细胞计数低或进行化学治疗的人隔离。注意口腔、鼻咽

    部、肛门周围皮肤卫生，防止黏膜溃疡、糜烂、出血，一旦出

    现要及时对症处理。食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生

    素如庆大霉素、黏菌素和抗真菌如制霉菌素、万古霉素等以杀

    灭或减少肠道的细菌和真菌。对已存在感染的患者，治疗前做

    细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。一般说来，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可选择

    阿糖胞苷、利巴韦林。粒细胞减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。

    (3) 纠正贫血： 显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；第 7 章

    白血病

    ·45·

    自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素，丙酸睾酮或蛋白同化激

    素等。

    (4)控制出血：对白血病采取化学治疗，使该病得到缓解

    是纠正出血最有效的方法。但化学治疗缓解前易发生血小板减

    少而出血，可口服卡巴克洛预防。有严重的出血时可用糖皮质

    激素，输全血或血小板。急性白血病(尤其是早幼粒细胞白血

    病) ，易并发弥散性血管内凝血，一经确诊要迅速用肝素治疗，当弥散性血管内凝血合并纤维蛋白溶解时，在肝素治疗的同

    时，给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺、氨甲苯酸等) 。

    必要时可输注新鲜血或血浆。

    (5)高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的患者在进行

    化学治疗时，可因大量白细胞被破坏、分解，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻，所以要特别注意尿量，并查

    尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除鼓励患者多饮水外，要给

    予别嘌醇 10mg(kg·d)，分 3次口服，连续 5～6d；当血尿

    酸>59μmolL 时需要大量输液和碱化尿液。

    2. 化学治疗 化学治疗是治疗急性白血病的主要手段，可

    分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩

    固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联

    用的强烈化学治疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。所谓完全缓解，是指

    白血病的症状，体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常，急性白血病未治疗时，体内白血病细胞的数量估计为 5×

    (1010

    ～1013) ；经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的

    白血病细胞，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸

    润。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时

    间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，www.yabook.org

    ·46·

    并使患者长期地维持这种 “无病” 状态而生存， 最后达到治愈。

    巩固治疗是在维持治疗以后。维持治疗以前，在患者许可的情

    况，再重复缓解诱导方案。强化治疗是在维持治疗的几个疗程

    中间再重复原缓解诱导的方案。 中枢神经预防性治疗宜在诱导

    治疗出现缓解后立即进行， 以避免和减少中枢神经系统白血病

    发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。

    (1)急性淋巴细胞白血病的治疗。①缓解诱导治疗：治疗

    急性淋巴细胞白血病常用的化学治疗方案是 VP 方案，以 VP

    方案为基础再与柔红霉素(DNR) ，多柔比星(ADM) ，阿糖

    胞苷(Ara-c) ，门冬酰胺酶(L-ASP)和巯嘌呤(6-MP)等药

    物组成许多有效的多药联用方案。 儿童初治病例完全缓解率可

    达 90%～95%；成人亦可达 80%～90%。多药联用方案主要用

    于难治和复发病例的治疗。②维持治疗：凡用上述方案达到完

    全缓解后，应继续用原方案巩固疗效。用 VP 和 VDP 方案者，应再继续 2～3 周；用 POMP 方案者可再用两个疗程。缓解期

    间用巯嘌呤， 每日100mg， 连续口服7d， 继之给环磷酰胺 (CTX)

    400mg 静脉滴注；间歇 7d再给甲氨蝶呤(MTX)15mg，静脉

    滴注或口服，第 1、5、9 天；间歇 3d 后依次重复上述治疗。

    ③复发的治疗： 可继续使用VP方案或阿糖胞苷5～ 10mgm2

    ，1d，静脉滴注，共 4次，或柔红霉素(DNR)1mg(kg·d) ，静脉滴注，共 4d。

    (2)急性非淋巴细胞性白血病的治疗；①缓解诱导。②维

    持治疗：一般以甲氨蝶呤 15mg 肌内注射或口服，巯嘌呤每日

    100mg，环磷酰胺 200mgm2

    口服，每周 1 次，长期维持，并

    在维持治疗开始后的 0.5、1、2、4、7、16个月加用原诱导方

    案巩固、强化，16 个月后每半年 1 次，至少 2～4 年。

    第 7 章

    白血病

    ·47·

    3. 放射治疗

    (1)脾脏照射：应用于脾肿大疼痛不能手术者。

    (2)硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区。

    (3)中枢神经系统照射：主要用于白细胞计数增高、T细

    胞型血小板减少、淋巴结及脾大明显者。

    (4)全射量髓消除：每次 800cGy，用 3d。对髓外局部病

    灶可局部照射，非姑息治疗、放射治疗应联合使用大剂量肾上

    腺皮质激素，也可同时使用甲氨蝶呤+阿糖胞苷+氢化可的松

    椎管内注射。

    4. 免疫治疗 虽行长时间的巩固强化治疗，但体内仍残留

    一定数量的白血病细胞，用化学治疗不能达到将其彻底消灭的

    目的，依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞。

    5. 其他 骨髓移植。

    (二)经典处方及用药解析

    注射用硫酸长春新碱 1.5mgm2

    用法：静脉注射 第 1、第 8、第 15、第 22 天

    泼尼松片 5mg×336 片

    用法：20mg 3d 口服 第 1-28 天

    【适应证】 急性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 长春新碱(VCR)具有使细胞分裂(有丝

    分裂)在中期停止的作用，治疗急性淋巴细胞性白血病疗效

    较好，对其他急性白血病、霍奇金病、淋巴肉瘤、网状细胞

    肉瘤和乳腺癌也有疗效。长春新碱主要不良反应为末梢神经

    www.yabook.org

    ·48·

    炎和便秘。

    泼尼松(P)为中效肾上腺皮质激素类药物。长春新碱和

    泼尼松组成的VP方案是急性淋巴细胞白血病诱导缓解的基本

    方案。VP方案能使 50%的成人急性淋巴细胞白血病获完全缓

    解，完全缓解期 3～8 个月。

    注射用硫酸长春新碱 1.5mgm2

    用法：静脉注射 第 1、第 8、第 15、第 22 天

    泼尼松片 5mg×336 片

    用法：20mg 3d 口服 第 1-28 天

    注射用盐酸柔红霉素 45mgm2

    用法：缓慢静脉注射 第 1、第 2、第 3 天

    【适应证】 急性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 柔红霉素为第一代蒽环类抗肿瘤抗生素，是一种周期非特异性化学治疗药。 主要用于各种类型的急性白

    血病(包括粒细胞性、淋巴细胞性和单核细胞性及粒-单核细

    胞性) 、红白血病、慢性髓系白血病、恶性淋巴瘤。

    VP 加蒽环类(如柔红霉素，DNR)组成 DVP 方案，完全

    缓解率可提高至 70%以上，但蒽环类药物有心脏毒性作用，对儿童尤甚。DNR 的累积量达 1000 mgm2

    时，心脏毒性风险

    为 1%～10%。柔红霉素的剂量在老年人剂量宜减少 13。多数

    病例用药 4 周后骨髓原始细胞可降至完全缓解范围，若 4 周

    后骨髓原始细胞稍偏高，则长春新碱及泼尼松可酌情延长疗

    程 2 周。 第 7 章

    白血病

    ·49·

    注射用硫酸长春新碱 1.5mgm2

    用法：静脉注射 第 1、第 8、第 15、第 22 天

    泼尼松片 5mg×336 片

    用法：20mg 3d 口服 第 1-28 天

    注射用盐酸柔红霉素 45mgm2

    用法：缓慢静脉注射 第 1、第 2、第 3 天

    5%葡萄糖注射液 100ml

    注射用门冬酰胺酶 6000Um2

    用法：静脉滴注 第 17-28 天

    【适应证】 急性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 某些肿瘤细胞(如淋巴白血病细胞等)缺

    乏门冬酰胺酶而不能合成门冬酰胺，须依赖宿主供给。给予门

    冬酰胺酶后，细胞外液中的门冬酰胺水解成门冬氨酸，遂使肿

    瘤细胞缺乏门冬酰胺，蛋白质合成受影响，肿瘤细胞生长抑制，最后导致死亡。

    DVP 再加门冬酰胺酶(L-ASP)即为 DVLP 方案，门冬酰

    胺酶可延迟复发、延长无病生存期，是大多数急性淋巴细胞白

    血病采用的诱导方案。每次注射前须备有抗变态反应的药物

    (包括肾上腺素、抗组胺药、地塞米松等)及抢救器械。凡首

    次采用本品或已用过本品但已停药 1 周或 1 周以上的患者，在

    注射本品前须做皮试。皮试的药液可按下列方法制备；如

    5ml 的灭菌注射用水或氯化钠注射液入小瓶内摇动，使小瓶

    内 10 000U 的门冬酰胺酶溶解，从小瓶内抽取 0.1ml(每毫升

    含 2000U)，注入另一瓶含 9.9ml 稀释液的小瓶内，从而制成

    www.yabook.org

    ·50·

    浓度约为每毫升含 20U 的皮试药液。用 0.1ml 皮试液(约为

    2.0U)做皮试，至少观察 1h，如有红斑或风团即为皮试阳性

    反应。患者必须皮试阴性才能接受本品治疗。门冬酰胺酶的主

    要不良反应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减

    少和变态反应。

    治疗后 14d复查骨髓，若未缓解，加用柔红霉素 50mgm2

    于第 15天静脉注射 1 次。于治疗后 28d复查骨髓，若未缓解，再加如下疗程：长春新碱 2mg，静脉注射，第 29、第 36天。

    泼尼松 20mg m2

    ，3d，口服，29～42d。柔红霉素 50mgm2

    ，静脉注射，第 29-30天。门冬酰胺酶 6000Um2

    ，静脉注射，第 29-35 天。

    以上药物联合化学治疗，作用于细胞周期不同阶段，通过

    不同作用机制， 协同杀灭白血病细胞， 泼尼松与其他药物合用，可降低对骨髓的毒性，提高疗效。

    注射用盐酸柔红霉素 45mgm2

    用法：缓慢静脉注射 第 1、第 2、第 3 天

    5%葡萄糖注射液 100ml

    注射用阿糖胞苷 10～15mgm2

    用法：每 12 小时 1 次 静脉滴注

    【适应证】 急性粒细胞白血病患者。

    【用药解析】 60 岁以下患者，总完全缓解率为 63%

    (50%～80%) 。 第 7 章

    白血病

    ·51·

    注射用盐酸柔红霉素 45mgm2

    用法：缓慢静脉注射 第 1、第 2、第 3 天

    5%葡萄糖注射液 100ml

    注射用阿糖胞苷 10～15mgm2

    用法：每 12 小时 1 次 静脉滴注

    依托泊苷注射液 60～100mgm2

    用法：静脉注射 连用 3～5d

    【适应证】 难治性急性粒细胞白血病患者。

    【用药解析】 依托泊苷(VP-16)为细胞周期特异性抗肿

    瘤药物，作用于 DNA 拓扑异构酶Ⅱ，形成药物-酶-DNA 稳定

    的可逆性复合物，阻碍 DNA 修复。对急性白血病、恶性淋巴

    瘤、睾丸肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、胃癌、绒毛膜上皮癌、卵

    巢癌、恶性葡萄胎等有效。

    本方案治疗难治性急性粒细胞白血病效果较好，主要不良

    反应为骨髓抑制、粒细胞减少及血小板减少，未发现心、肝、肾毒性作用。.

    三尖杉酯碱注射液 3～6mgm2

    用法：静脉注射 第 1-7 天

    5%葡萄糖注射液 100ml

    注射用阿糖胞苷 10～15mgm2

    用法：每 12 小时 1 次 静脉滴注

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    ·52·

    【适应证】 急性粒细胞白血病患者。

    【用药解析】 国内创用 HA 方案诱导治疗急性粒细胞白

    血病，完全缓解率为 60%～65%。1 个疗程获完全缓解者无病

    生存率(DFS)长，经过 2个疗程诱导才达完全缓解者 5年无

    病生存率仅 10%。达完全缓解所用的诱导时间越长则无病生

    存率越短。2个标准疗程仍未完全缓解者提示患者原发耐药存

    在，需换方案。

    三尖杉酯碱注射液 3～6mgm2

    用法：静脉注射 第 1-7 天

    注射用硫酸长春新碱 1.5mgm2

    用法：静脉注射 第 1、第 8、第 15、第 22 天

    5%葡萄糖注射液 100ml

    注射用阿糖胞苷 10～15mgm2

    用法：每 12 小时 1 次 静脉滴注 第 1-7 天

    泼尼松片 5mg×84 片

    用法：20mg 3d 口服

    【适应证】 难治性急性粒细胞白血病患者。

    【用药解析】 本方案诱导治疗难治性急性粒细胞白血病

    效果较好。

    全反式维 A 酸片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服至完全缓解 第 7 章

    白血病

    ·53·

    【适应证】 急性早幼粒细胞白血病(APL)患者。

    【用药解析】 全反式维 A 酸(ATRA)可诱导带有 t(15；

    17)(q22；q21)PML-RARα融合基因的早幼粒白血病细胞

    分化成熟。至完全缓解后立即接受常规化学治疗。全反式维 A

    酸+化学治疗的完全缓解率为 70%～95%，同时降低“维 A

    酸综合征”的发生率和死亡率。维 A 酸综合征多见于急性早

    幼粒细胞白血病单用全反式维 A 酸诱导过程中，发生率为

    3%～30%，发生机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表

    达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼

    吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血

    压、急性肾衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上

    升者易发生维 A 酸综合征。治疗包括暂时停服全反式维 A酸，吸氧，利尿，地塞米松 10mg 静脉注射，2d，白细胞单采清

    除和化学治疗等。全反式维 A 酸的其他不良反应为头痛、颅

    内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃

    疡等。

    二、慢性髓系白血病

    (一)诊断要点与治疗原则

    慢性髓系白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)

    是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病 (获得

    性造血干细胞恶性克隆性疾病)，主要涉及髓系。外周血粒细

    胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到 Ph染

    色体和 BCR-ABL 融合基因。本病有从慢性期(CP)演变为

    加速期(AP)最终进入急变期(BP)这样一个病理演变过程。

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    ·54·

    异基因造血干细胞移植(HSCT)是目前认为根治慢性髓系白

    血病的标准治疗。 骨髓移植应在慢性髓系白血病慢性期待血象

    及体征控制后尽早进行。

    【诊断要点】

    1. 慢性期

    (1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大。

    (2)血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状

    核粒细胞。原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤5%～10%，嗜酸性粒

    细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

    (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%。

    白细胞碱性磷酸酶活力降低。

    (4)染色体：Ph染色体 90%以上阳性，10%为阴性，后者

    多为儿童或老年患者。

    (5)CFU-GM 培养：集落或集簇较正常明显增加。

    2. 加速期 明确慢粒诊断后，具下列之二者，可考虑为

    本期。

    (1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼

    疼痛。

    (2)脾脏进行性肿大。

    (3)非药物原因的血小板进行性降低或增高。

    (4)原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中>10%。

    (5)外周血嗜碱性粒细胞>20%。

    (6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。

    (7)出现 Ph 染色体以外的其他染色体异常。

    (8)对传统的抗慢粒药物治疗无效。 第 7 章

    白血病

    ·55·

    (9)CFU-GM 增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的

    比值增高。

    3. 急变期 明确慢粒诊断后，具有下列之一者，可诊断为

    本期。

    (1)原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或

    原单核细胞+幼单核细胞在外周血或骨髓中>20%。

    (2)外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞>30%。

    (3)骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。

    (4)有髓外原始细胞浸润。

    (5)临床症状比加速期更恶化。

    【治疗原则】 慢性髓系白血病急变后疗效很差，患者多

    在短期内死亡。应着重于慢性期的治疗，并力争分子水平的缓

    解和治愈。

    1. 白细胞淤滞症的紧急处理

    (1)白细胞单采：用血细胞分离机分离去除白细胞，一次

    单采可降低外周血循环白细胞数的 13～12，症状严重不能缓

    解者可每日分离1或2次至症状改善；妊娠期妇女也适用此法。

    (2)口服羟基脲：为防止大量白血病细胞溶解导致“肿瘤溶

    解综合征”，要注意水化和碱化尿液，保证每日尿量>2000ml。

    2. 化学治疗 可使大多数慢性髓系白血病患者的血象及

    异常体征得到控制，但中位生存期(40个月左右)并未改善。

    (1)羟基脲：为当前首选的化学治疗药物和基础治疗药物。

    (2)白消安：用药 2～3 周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续 2～4 周。

    (3)其他药物：阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、靛玉红、异靛

    甲、二溴卫茅醇、巯嘌呤、美法仑、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、砷

    剂及其他联合化学治疗亦有效。但多在上述药物无效时才使用。

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    ·56·

    3. α干扰素 通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节

    因子的基因表达，从而影响自杀因子介导的凋亡；还可增加

    Ph 阳性细胞 HLA 分子的表达量， 有利于抗原递呈细胞和 T细

    胞更有效地识别。能使 50%～70%的患者获血液学完全缓解

    (HCR，指血象、骨髓象恢复正常) ；10%～26%的患者可获显

    著细胞遗传学缓解(MCR，指骨髓 Ph 阳性细胞<35%) ，但

    BCR-ABL融合基因mRNA仍然阳性； 获MCR者生存期延长。

    4. 伊马替尼 为 2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断 ATP

    在 ABL 激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而

    抑制 BCR-ABL 阳性细胞的增殖。 伊马替尼也能抑制另外两种

    酪氨酸激酶 C-kit 和血小板衍化生长因子受体的活性。

    5. 异基因造血干细胞移植 是目前被普遍认可的根治性标

    准治疗。 骨髓移植应在慢性髓系白血病慢性期待血象及体征控

    制后尽早进行。

    6. 慢性髓系白血病晚期的治疗 晚期患者对药物耐受性

    差，缓解率低且缓解期很短。联合化学治疗、服用伊马替尼、造血干细胞移植等均可试用，但疗效均不佳。

    (二)经典处方及用药解析

    羟基脲片 0.5g×42 片

    用法：1.5g 2d 口服

    【适应证】 慢性髓系白血病慢性期患者。

    【用药解析】 羟基脲为细胞周期特异性抑制 DNA 合成的

    药物，起效快，但持续时间短。白细胞数在 1周内开始下降，第 7 章

    白血病

    ·57·

    脾随之缩小。常用剂量为 3gd，分 2 次口服，待白细胞减至

    20×109

    L 左右时，剂量减半。降至 10×109

    L 时，改为小剂

    量(0.5～1gd)维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂

    量。不良反应少，耐受性好，与烷化剂无交叉耐药性。对患者

    以后接受 HSCT 也无不良影响。为当前首选化学治疗药物。

    白消安片 2mg×42 片

    用法：2mg 3d 口服

    【适应证】 慢性髓系白血病慢性期患者。

    【用药解析】 白消安是一种烷化剂，是第一个广泛应用

    于慢性髓系白血病治疗的化学治疗药物，作用于早期祖细胞，能够有效地抑制过度的髓系造血和巨核系造血，使慢性髓系白

    血病慢性期的血象恢复到正常或接近正常。起效慢且后作用

    长，剂量不易掌握。初始 4～6mgd，口服。白细胞降至 20×

    109

    L 停药，待稳定后改 0.5～2mgd，甚至更低，保持白细胞

    在(7～10)×109

    L。用药过量常致严重骨髓抑制，且恢复较

    慢。敏感者即使小剂量也可出现骨髓抑制，应提高警惕。白消

    安长期用药可出现皮肤色素沉着，精液缺乏及停经，肺纤维化

    等，现已较少使用。

    5%葡萄糖注射液 250ml

    高三尖杉酯碱注射液 4mg

    用法：1d 静脉滴注

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    ·58·

    【适应证】 慢性髓系白血病慢性期患者。

    【用药解析】 高三尖杉酯碱是从三尖杉属植物中提取有

    抗癌作用的生物酯碱，能抑制真核细胞蛋白质的合成，使多聚

    核糖体解聚，干扰蛋白核糖体功能。本品对细胞内 DNA 的合

    成有抑制作用。本品对骨髓各系列的造血细胞均有抑制作用，用药中可出现白细胞及血小板减少，停药后可恢复。较常见的

    心脏毒性有窦性心动过速、 房性或室性期前收缩及心电图出现

    S-T 段变化及 T波平坦等心肌缺血表现。 对严重或频发的心律

    失常及器质性心血管疾病患者不宜选用本品。每周应检查 1

    或 2 次血象。1 个疗程 5～7d，间断 7～10d 再重复。

    重组人干扰素α2b注射液 500 万 Um2

    用法：隔日 1 次 皮下注射

    【适应证】 慢性髓系白血病慢性期患者。

    【用药解析】 干扰素是一种造血负调控因子，是慢性髓

    系白血病慢性期早期的标准治疗药物。 可直接抑制白血病细胞

    增殖，增强非特异性的抗白血病细胞的免疫反应，有助于恢复

    慢性髓系白血病来源的造血祖细胞对骨髓基质细胞的黏附作

    用， 从而促使循环池中的慢性髓系白血病造血干细胞重新分布

    到骨髓中去。持续用药较间歇用药疗效好；大剂量用药较小剂

    量可达到更高的血液学及遗传学缓解率。平均治疗 6d(3～

    12d)白细胞开始下降，白细胞降至正常不仅可使 70%左右的

    初治慢性髓系白血病患者获得血液学缓解，而且能使 20%患

    者获得完全细胞遗传学缓解。α干扰素剂量为 300 万～500 万第 7 章

    白血病

    ·59·

    Um2

    皮下或肌内注射，每周 3～7次，持续用数月至数年不等。

    干扰素起效较慢，对白细胞显著增多者，宜在第 1～2 周并用

    羟基脲。50%～70%患者能获完全血液学缓解；10%～26%患

    者可获主要细胞遗传学缓解。常见毒性反应为流感样症状：畏

    寒、发热、疲劳、头痛、厌食、恶心、肌肉及骨骼疼痛。并用

    对乙酰氨基酚、苯海拉明等可减轻不良反应，但部分患者常需

    减量，约 25%的患者因无法耐受而停药。

    重组人干扰素α2b注射液 300 万 Um2

    用法：皮下注射 隔日 1 次 5 次

    羟基脲片 0.5g×42 片

    用法：1.5g 2d 口服

    【适应证】 慢性髓系白血病 CP 患者。

    【用药解析】 α干扰素联合羟基脲治疗慢性髓系白血病具

    有缩脾作用，降白细胞效果显著，血液学缓解率高等优点。与

    其他仍需要羟基脲维持的治疗方法相比，本方法是治疗慢性髓

    系白血病的最佳方案。

    重组人干扰素α2b注射液 300 万 Um2

    用法：皮下注射 隔日 1 次 3～6 个月

    注射用阿糖胞苷 20mgm2

    用法：1d 肌内注射 每月 10d

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    ·60·

    【适应证】 慢性髓系白血病慢性期患者。

    【用药解析】 α干扰素联合阿糖胞苷治疗慢性髓系白血

    病，疗效显著，能够延缓慢性髓系白血病急变，延长患者生存

    期。该方案不良反应轻微，较易耐受。

    重组人干扰素α2b注射液 300 万 Um2

    用法：隔日 1 次 皮下注射 5 次

    5%葡萄糖注射液 250ml

    高三尖杉酯碱注射液 2mg

    用法：缓慢静脉滴注 10d

    【适应证】 慢性髓系白血病加速期患者。

    【用药解析】 传统上使用的羟基脲或白消安，主要杀灭

    比较成熟的粒细胞，而对恶性的 Ph阳性细胞克隆无法根除，本病复发或急变的根源之一是骨髓内 Ph1 染色体的存在。高

    三尖杉酯碱能杀灭幼稚的白血病细胞，α干扰素则能减少或消

    灭骨髓内的 Ph1染色体。使用高三尖杉酯碱联合α干扰素治疗

    慢性髓系白血病在疗效和防止复发或急变方面是优越的。 此二

    药在各自的作用点上，对慢性髓系白血病的治疗相得益彰。高

    三尖杉酯碱联合α干扰素治疗慢性髓系白血病加速期疗效确

    切显著，不良反应轻，费用廉价。

    别嘌醇片 0.1g×21 片

    用法：0.1g 3d 口服 第 7 章

    白血病

    ·61·

    【适应证】 慢性髓系白血病化学治疗时防止高尿酸血症

    引起的尿酸性肾病患者。

    【用药解析】 由于白血病细胞大量破坏，特别在化学治

    疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻

    塞而发生尿酸性肾病。别嘌醇是抑制尿酸合成的药物。别嘌醇

    及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤

    和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成，使血和尿中的

    尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关

    节及其他组织内。用药至白细胞正常后停药。用药中可出现皮

    疹、低热、腹痛、腹泻等不良反应，皮疹为最常见的不良反应，发生率可达 3%～10%，一般为斑丘疹或瘙痒性皮疹。严重的

    皮肤变态反应为剥脱性皮炎，故一旦发生皮疹应立即停药。服

    药期间应多饮水，保持每日尿量在 2500ml 以上。

    慢性髓系白血病化学治疗时应用别嘌醇可防止尿酸性肾

    病的发生。

    三、慢性淋巴细胞白血病

    (一)诊断要点与治疗原则

    慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia， CLL)

    是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以正常或高于正常的

    速率复制增殖，大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态

    上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全

    的细胞。

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    ·62·

    【诊断要点】

    1. 临床表现 ①可有疲乏、消瘦、低热、贫血或出血表现。

    ②可有淋巴结(头颈部、腋窝、腹股沟) 、肝大、脾大。

    2. 血象 外周血白细胞>10×109

    L，淋巴细胞比例≥

    50%，绝对值≥5×109

    L，形态以成熟淋巴细胞为主。可见幼

    稚或不典型淋巴细胞。持续增高时间>3个月(每月至少检查

    1 次白细胞和分类) 。

    3. 骨髓 增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟

    淋巴细胞为主。

    4. 组织学检查(骨髓、淋巴结、其他部位) 显示以成熟

    淋巴细胞为主的浸润表现。

    5. 免疫分型 ①B细胞型：小鼠玫瑰花结形成试验阳性，膜表面 Ig 弱阳性， 呈κ或λ单克隆轻链型； CD5、 CD19、 CD20

    阳性；CD10、CD22 阴性。②T细胞型：绵羊玫瑰花环形成试

    验阳性；CD2、CD3、CD8(或 CD4)阳性；CD5 阴性。

    6. 可除外淋巴瘤合并白血病或幼淋细胞白血病， 及其他引

    起淋巴细胞增多的疾病， 如病毒感染、 传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。

    【治疗原则】

    根据临床分期和患者的全身情况而定。临床常用 Binet 分

    期，其标准如下。A期，血和骨髓中淋巴细胞增多，<3个区

    域的淋巴组织增大；B 期，血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3

    个区域的淋巴组织肿大；C 期，除与 B 期相同外，尚有贫血

    (血红蛋白：男性<120gL，女性<110gL)或血小板减少

    (<100×109

    L) 。

    一般 A 期患者不需治疗，定期复查即可。B 期患者出现下

    述情况则应开始化学治疗：①体重减少≥10%、极度疲劳、发第 7 章

    白血病

    ·63·

    热(>38℃)>2 周、盗汗；②进行性脾大(左肋弓下>6cm)；

    ③淋巴结肿大：直径>10cm 或进行性肿大；④进行性淋巴细

    胞增生：2 个月内增加>50%，或倍增时间<6 个月；⑤自身

    免疫性贫血和(或)血小板减少对糖皮质激素的治疗反应较

    差；⑥骨髓进行性衰竭：贫血和(或)血小板减少出现或加重。

    C 期患者应予化学治疗。

    1. 化学治疗 化学治疗能改善症状和体征，但不能延长生

    存和治愈本病。常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨，后者效

    果更好。其他嘌呤类药物如喷司他丁和克拉屈滨，烷化剂如环

    磷酰胺。氟达拉滨联合环磷酰胺是目前治疗复发难治性慢性淋

    巴细胞白血病的有效方案。

    2. 放射治疗 有明显淋巴结肿大(包括纵隔或巨脾) 、神

    经侵犯、重要脏器或骨骼浸润且有局部症状者可考虑放射治

    疗，包括全身放射治疗(TBI) 、全身淋巴照射和局部照射。

    3. 免疫治疗 阿来组单抗是人源化的鼠抗人CD52单克隆

    抗体， 几乎全部慢性淋巴细胞白血病细胞表面均有 CD52的表

    达。该抗体能够清除血液和骨髓内的慢性淋巴细胞白血病细

    胞，用于维持治疗较理想。其不良反应主要为骨髓抑制和免疫

    抑制所致的感染、出血和贫血，以及血清病样的变态反应。

    利妥昔单抗是人鼠嵌合型抗 CD20 单克隆抗体。一般需大剂

    量应用才可能有效，可与化学治疗药物联合应用，也适用于

    嘌呤类药物治疗后微小残留病灶的清除，其不良反应主要为

    变态反应。

    4. 造血干细胞移植 在缓解期，采用自体干细胞移植治疗

    慢性淋巴细胞白血病可获得较理想的结果，患者体内的微小残

    留病灶可转阴，但随访至 4 年时约 50%复发。因患者多为老

    年人，常规移植的方案相关毒性大、并发症多，近年采用以氟

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    ·64·

    达拉滨为基础的非清髓性干细胞移植， 降低了移植方案的相关

    毒性死亡率，可望提高存活比例。

    5. 其他治疗 严重感染常为致死原因，应积极用抗生素控

    制感染。反复感染者可静脉注射丙种球蛋白。并发自身免疫性

    溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗。若

    仍无效且脾大明显者，可考虑脾切除，手术后红细胞、血小板

    可能回升，但血中淋巴细胞变化不大。

    (二)经典处方及用药解析

    苯丁酸氮芥片 6mgm2

    用法：1d 口服

    【适应证】 慢性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 苯丁酸氮芥是烷化剂，有连续和间断两种

    用法。连续用药剂量为每天 4～8mgm2

    ，连用 4～8 周。其间

    需每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过度受抑制。间断

    用药总量 0.4～0.7mgkg，1d 或分成 4d 口服，根据骨髓恢复

    情况，每 2～4 周为 1 个循环。对初治慢性淋巴细胞白血病，完全缓解率不足 10%，总治疗反应率为 50%～60%，预期中位

    生存期 50～70 个月。治疗剂量主要抑制淋巴细胞，对中性粒

    细胞、血小板和血红蛋白的作用较小。在中性粒细胞刚开始下

    降时不必停药，但须谨记，停药后中性粒细胞的下降仍要持续

    10d 或更长的时间。

    第 7 章

    白血病

    ·65·

    苯丁酸氮芥片 6mgm2

    用法：1d 口服 28d

    泼尼松片 5mg×75 片

    用法：25mg 3d 口服 第 1-5 天

    【适应证】 慢性淋巴细胞白血病合并自身免疫性溶血性

    贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者。

    【用药解析】 慢性淋巴细胞白血病合并自身免疫性溶血

    性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者为应用

    泼尼松的指征，泼尼松能特异性溶解慢性淋巴细胞白血病淋

    巴细胞。

    苯丁酸氮芥联合泼尼松治疗慢性淋巴细胞白血病合并自

    身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药

    性者较单用苯丁酸氮芥更有效。

    0.9%氯化钠注射液 100ml

    注射用磷酸氟达拉滨 25mgm2

    用法：静脉滴注 3d

    【适应证】 慢性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 嘌呤类似物氟达拉滨是具有淋巴毒作用的

    抗代谢类药物，与传统治疗相比可获得更高的完全缓解率，故

    目前倾向于将其作为慢性淋巴细胞白血病治疗的一线用药。用

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    ·66·

    量一般为每天 25～30mgm2

    ，连续 3d 静脉滴注，每 4 周重复

    1 次。完全缓解率达 20%～30%，总反应率约 80%，中位缓解

    期约是苯丁酸氮芥的 2 倍，但两者总生存期无差异。

    0.9%氯化钠注射液 100ml

    注射用磷酸氟达拉滨 25mgm2

    用法：静脉滴注 第 1-3 天

    注射用环磷酰胺 250mgm2

    用法：静脉滴注 第 1-3 天

    每 28 天为 1 个疗程

    【适应证】 难治复发慢性淋巴细胞白血病患者。

    【用药解析】 嘌呤类似物联合烷化剂，如氟达拉滨联合

    环磷酰胺，优于单用氟达拉滨，能有效延长初治慢性淋巴细胞

    白血病的无进展生存期， 并成为治疗难治复发慢性淋巴细胞白

    血病的化学治疗方案之一。治疗持续的时间取决于治疗的效

    果及对药物的耐受性。对慢性淋巴细胞白血病患者，氟达拉

    滨应一直用到取得最佳治疗效果(完全或部分缓解，通常需 6

    个疗程)后，方可停用。

    四、毛细胞白血病

    (一)诊断要点与治疗原则

    毛细胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)是一种少见的第 7 章

    白血病

    ·67·

    慢性克隆性 B 细胞增生性疾病，诊断关键是在血和(或)骨

    髓中或被浸润脏器如脾脏中找到特征性的毛细胞。由于脾脏是

    毛细胞的主要来源，因此切除脾是有效的治疗方法，切脾后可

    迅速改善血象和全身情况，故为本病首选治疗。

    【诊断要点】 最简单易行的诊断方法是检出毛细胞，形

    态上不典型或难以肯定者应做 TRAP 染色，阳性者可基本明

    确诊断，免疫表型检出一定数量的 CD11C，CD25 或 CD103

    阳性细胞，具诊断价值，有条件时电镜检查也是一种有意义的

    诊断手段。

    【治疗原则】

    1. 脾切除 直到 20世纪 80 年代中期，脾切除一直是毛细

    胞白血病的标准治疗方法，不同程度的全血细胞减少是脾切除

    的重要指征。另外脾大与高代谢、体重下降、疲乏、上腹部不

    适等直接有关。脾切除不仅可改善临床症状，而且约 23的患

    者可取得血液学缓解，多数研究证明脾切除可延长生存期。

    2. α干扰素 α2a 干扰素和α2b干扰素均有效，并可使感染

    发生率明显下降。治疗几周后外周血中毛细胞即可消失，血小

    板计数、血红蛋白、中性粒细胞数亦可分别在 2 个月、4个月、4～6 个月恢复正常。

    (二)经典处方及用药解析

    重组人干扰素α2b注射液 600 万 U

    用法：隔日 1 次 皮下注射 4～24 周

    【适应证】 毛细胞白血病患者。

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    ·68·

    【用药解析】 用α干扰素后 2～14周，血中毛细胞消失，血红蛋白和血小板升高，中性粒细胞增多，脾脏缩小至不能扪

    及。干扰素为无脾大和脾切除术后复发的首选治疗，此疗法毒

    性作用不明显。 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·69·

    第 8 章

    紫癜性疾病

    第 8 8 章 紫癜性疾病

    紫癜(purpura)性疾病约占出血性疾病总数的 13，包括

    血管性紫癜(vascular purpura)和血小板性紫癜(thrombocytic

    purpura)。前者由血管壁结构或功能异常所致，多见于内皮细

    胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织的病变。如遗传性

    出血性毛细血管扩张症、获得性的过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、感染性紫癜、坏血病等。血小板性紫癜由血小板

    疾病所致。如血小板减少，包括再生障碍性贫血、白血病、脾

    功能亢进、免疫性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫

    癜等；血小板功能异常，包括血小板病、血小板无力症、原发

    性血小板增多症及尿毒症、异常球蛋白血症、阿司匹林和双嘧

    达莫等引起的继发性血小板功能异常。临床上以皮肤、黏膜出

    血为主要表现。

    一、过敏性紫癜

    (一)诊断要点与治疗原则

    过敏性紫癜(allergic purpura)为一种常见的血管变态反

    应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血

    www.yabook.org

    ·70·

    管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官

    出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

    单纯型为最常见的类型，主要表现为皮肤紫癜。腹型除皮肤紫

    癜外， 因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消

    化道症状及体征，如腹痛、恶心、呕吐、呕血、腹泻及便血

    等。关节型除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿

    胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。过敏性紫癜肾炎的病情

    最为严重，发生率为 12%～40%。在皮肤紫癜的基础上，因

    肾小球毛细血管襻炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶

    见水肿、高血压及肾衰竭等表现。混合型为皮肤紫癜合并上述

    两种以上临床表现。

    【诊断要点】

    1. 发病前 1～3 周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感

    染史。

    2. 典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿。

    3. 血小板计数、功能及凝血相关检查正常。

    4. 排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

    【治疗原则】

    1. 消除致病因素 防治感染，清除局部病灶(如扁桃体炎

    等) ，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。

    2. 一般治疗

    (1)抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑、去氯

    羟嗪及静脉注射钙剂等。

    (2)改善血管通透性药物：维生素 C、曲克芦丁等，维生

    素 C 以大剂量(每日 5～10g)静脉滴注疗效较好，持续用药

    5～7d。

    (3)糖皮质激素：糖皮质激素有抑制抗原-抗体反应、减第 8 章

    紫癜性疾病

    ·71·

    轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。一般用泼尼松，每日

    30mg， 顿服或分次口服。重症者可用氢化可的松， 每日 100～

    200mg，或地塞米松，每日 5～15mg，静脉滴注，症状减轻

    后改口服。糖皮质激素疗程一般不超过 30d，肾型者可酌情

    延长。

    (4)对症治疗：腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱，口服

    或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；

    伴发呕血、血便者，可用奥美拉唑等治疗。

    (5)其他：如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可

    酌情使用以下方法。①免疫抑制药，如硫唑嘌呤、环孢素、环

    磷酰胺等；②抗凝血疗法，适用于肾型患者，初以肝素或低分

    子肝素 100～200U(kg·d)静脉滴注，4 周后改用华法林，每日 4～15mg，2 周后改用维持量每日 2～5mg，2～3 个月；

    ③中医中药，以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复

    发作或肾型患者。

    (二)经典处方及用药解析

    氯苯那敏片 4mg×21 片

    用法：4mg 3d 口服

    维生素 C片 0.1g×42 片

    用法：0.2g 3d 口服

    芦丁片 20mg×21 片

    用法：20mg 3d 口服

    【适应证】 单纯型过敏性紫癜患者。

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    ·72·

    【用药解析】 氯苯那敏为 H1受体拮抗药，通过选择性阻

    断 H1 受体，拮抗组胺的作用而产生抗过敏作用。用药中可出

    现头晕、乏力、嗜睡等中枢抑制症状。机动车驾驶员、高空作

    业人员不宜使用。

    维生素 C可增强毛细血管抵抗力， 降低毛细血管通透性及

    脆性。

    芦丁能降低毛细血管通透性和脆性，有助于保持和恢复毛

    细血管的正常弹性，并能增加维生素 C 的活性。

    以上药物合用，从不同机制抑制过敏反应，降低毛细血管

    通透性，治疗过敏性紫癜效果显著。

    赛庚啶片 2mg×21 片

    用法：2mg 3d 口服

    西咪替丁片 0.4g×11 片

    用法：0.2g 3d 口服

    双嘧达莫片 25mg×21 片

    用法：25mg 3d 口服

    【适应证】 单纯型过敏性紫癜应用处方 1 效果不佳者。

    【用药解析】 人类皮肤血管及胃肠道、呼吸道有 H1 和

    H2 组胺受体。赛庚啶为 H1 受体拮抗药，机动车驾驶员、高空

    作业人员不宜使用。西咪替丁为 H2 受体拮抗药，能抑制肥大

    细胞释放组胺，从而收缩毛细血管，降低其通透性，控制紫癜

    发生。

    双嘧达莫抑制血小板凝聚，能使病情迅速得到控制，并且第 8 章

    紫癜性疾病

    ·73·

    能降低复发率，促进紫癜消失，特别是可预防肾损害，阻止肾

    损害的进展。治疗中仅少数患者出现面红、心率加快等不良反

    应，均为一过性，不需处理。

    赛庚啶、西咪替丁、双嘧达莫有协同作用，治疗过敏性紫

    癜效果显著。

    赛庚啶片 2mg ×21 片

    用法：2mg 3d 口服

    5%葡萄糖注射液 250ml

    复方甘草酸苷注射液 60ml

    复方丹参注射液 20ml

    用法：1d 静脉滴注

    【适应证】 单纯型过敏性紫癜反复发作患者。

    【用药解析】 复方甘草酸苷为复方制剂，每支 20ml 含甘

    草酸苷 20mg、甘氨酸 200mg、L-盐酸半胱氨酸 10mg，其代

    谢产物为甘草次酸，与糖皮质激素有相似的分子结构，具

    有激素样作用，而无激素不良反应，可抑制肥大细胞释放

    组胺，抑制花生四烯酸的游离，从而对免疫反应的许多环节

    有抑制作用。长期连续使用，可出现低血钾，增加低血钾症

    发生率，在用药过程中，要定期测定血清钾，发现低血钾，应停止给药。

    丹参能降低全血黏度和血浆黏度，改变红细胞膜的电荷，增加红细胞的变形能力，具有改善微循环和加速血流速度的作

    用，从而达到改善组织缺氧，减轻血管内皮炎症的目的。

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    ·74·

    赛庚啶、复方甘草酸苷、复方丹参联合治疗过敏性紫癜能

    提高治愈率，降低复发率，缩短病程，减轻并发症。10～14d

    为 1 个疗程。

    氯苯那敏片 4mg×21 片

    用法：4mg 3d 口服

    维生素 C片 0.1g×42 片

    用法：0.2g 3d 口服

    芦丁片 20mg×21 片

    用法：20mg 3d 口服

    低分子肝素钠注射液 4250U

    用法：1d 皮下注射 14d

    【适应证】 严重单纯型过敏性紫癜患者。

    【用药解析】 血栓形成性疾病生理性抗凝血物质即外源

    性凝血途径抑制物(TFPT)含量下降，与抗凝血过程中的消

    耗有关，而过敏性紫癜患者存在 TFPT 含量下降，表明有凝血

    反应增强的异常。此外，过敏性紫癜患者抗磷脂抗体(ACL)

    阳性与血栓形成等临床表现有密切关系。 过敏性紫癜存在凝血

    机制异常，对其采取抗凝血治疗大有必要。低分子肝素是肝素

    经化学或酶解聚后生成平均分子量在 4000～6500 的肝素片

    段，分子量较小，不易被凝血因子Ⅳ中和，抗凝血效果和纤溶

    作用得以增强；而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，生物

    利用度高达 98%，量效关系明确，定剂量时抗凝效果易于预

    测，血浆半衰期较普通肝素长 2～3 倍，且给药也更为方便。第 8 章

    紫癜性疾病

    ·75·

    使用低分子肝素可以弥补 TFPT的不足，并激活脂蛋白，起到

    抗凝血作用，防止血栓形成，减少栓塞发生，可以起到缓解和

    延迟疾病演进，阻止疾病的进展，促进病情恢复的作用；应用

    安全，方法简便，易于操作，应早期使用。

    泼尼松片 5mg×42 片

    用法：10mg 3d 口服

    【适应证】 关节型过敏性紫癜患者。

    【用药解析】 糖皮质激素有免疫抑制、减轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。一般用泼尼松 30mgd，顿服或分次

    口服。 重症者可用氢化可的松 100～200mgd，或地塞米松 5～

    15mgd，静脉滴注，症状减轻后改口服。糖皮质激素疗程一

    般不超过 30d，过敏性紫癜肾炎者可酌情延长。凡仅有皮肤紫

    癜不伴关节痛和内脏症状者，可不用糖皮质激素，而是在去除

    病因基础上，给予抗组胺药，如果有明显关节痛或血尿、管型

    尿等肾损害症状，即为糖皮质激素治疗的适应证。一旦应用糖

    皮质激素治疗，切忌随意停药，更不可骤停糖皮质激素，以防

    紫癜复发。正确的用法是在症状控制后即予减量，每周减去

    5～10mg，一般在 1个月内减完并停药。如果有明显肾损害者，则在生效后每周减去 3～5mg，至 2 个月左右减完并停药。如

    果经正规糖皮质激素治疗，停药后近期又复发者，则可酌情使

    用雷公藤总苷或低分子肝素钠。与此同时，糖皮质激素仍可联

    合应用，剂量宜小，维持时间应更长些。

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    ·76·

    赛庚啶片 2mg×21 片

    用法：2mg 3d 口服

    双嘧达莫片 25mg×21 片

    用法：25mg 3d 口服

    泼尼松片 5mg×42 片

    用法：10mg 3d 口服

    雷公藤总苷片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服

    【适应证】 过敏性紫癜肾炎患者。

    【用药解析】 雷公藤总苷具有双向的免疫调节作用；对

    炎症本身亦有直接的对抗作用，对炎症血管通透性增加、炎

    症细胞的趋化、前列腺素 PGE2 和其他炎症介质的产生和释

    出、血小板聚集及炎症后期的纤维增生等都有明显的抑制作

    用；还有抗凝血、纠正纤溶障碍、降低血液黏度、改善血液

    流变性质及改善微循环等作用。治疗紫癜性肾炎可以有效提

    高患者的缓解率、降低其复发率并且对预后有积极作用。不

    良反应主要为胃肠道反应，一般可耐受。偶可见血小板减少，停药后可恢复。可致月经紊乱及精子活力降低，数量减少，上述不良反应停药可恢复正常。孕妇忌服。服药时应避孕。

    疗程 3 个月。

    雷公藤总苷与泼尼松合用有协同作用，不但可提高疗效和

    治疗中的稳定性，降低复发率，还可减少泼尼松用量和单用泼

    尼松所带来的不良反应。 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·77·

    双嘧达莫片 25mg×21 片

    用法：25mg 3d 口服

    雷公藤总苷片 10mg×42 片

    用法：20mg 3d 口服

    泼尼松片 5mg×42 片

    用法：10mg 3d 口服

    低分子肝素钠注射液 4250U

    用法：1d 皮下注射 14d

    【适应证】 过敏性紫癜肾炎肾病综合征型患者。

    【用药解析】 大量的研究证明，低分子肝素可抑制肾小

    球系膜细胞和内皮细胞增殖，可通过对内皮细胞、血小板、白

    细胞及蛋白酶的抑制发挥抗炎活性，可抑制纤维连接蛋白和胶

    原的产生，从而防止肾小球硬化，而且低分子肝素本身具有大

    量负电荷，有利于保护肾小球基膜(GBM)负电荷屏障，防

    止白蛋白漏出。低分子肝素还能直接影响免疫复合物肾炎的发

    生机制，阻止免疫复合物在肾小球基膜沉积。因此，低分子肝

    素可以阻断过敏性紫癜肾炎发病的多个环节，可防治过敏性紫

    癜肾损害。

    泼尼松通过抑制炎症反应、抑制免疫反应，影响肾小球基

    膜通透性等综合作用而发挥其消除尿蛋白的疗效。使用方案见

    肾病综合征的治疗。

    双嘧达莫、雷公藤总苷、泼尼松、低分子肝素钙有协同作

    用，治疗紫癜性肾炎肾病综合征效果显著。

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    ·78·

    西咪替丁片 0.4g×11 片

    用法：0.2g 3d 口服

    泼尼松片 5mg×42 片

    用法：10mg 3d 口服

    【适应证】 轻症腹型过敏性紫癜患者。

    【用药解析】 西咪替丁为 H2 受体拮抗药，可减少胃酸分

    泌，胃肠道壁酸性刺激减少，有利于溃疡愈合，也可阻滞肠上

    皮肥大细胞、嗜铬细胞释放组胺和 5-羟色胺而使胃肠蠕动减

    慢，有利于肠道上皮细胞的修复作用，故而对缓解消化道症状

    有效。偶可引起白细胞减少，用药时注意复查血常规。

    西咪替丁联合泼尼松治疗轻症腹型过敏性紫癜效果显著。

    5%葡萄糖注射液 250ml

    氢化可的松注射液 100mg

    用法：1d 静脉滴注

    5%葡萄糖注射液 250ml

    山莨菪碱注射液 10mg

    用法：1d 静脉滴注

    0.9%氯化钠注射液 100 ml

    注射用奥美拉唑 40mg

    用法：1d 静脉滴注 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·79·

    【适应证】 重症腹型过敏性紫癜患者。

    【用药解析】 奥美拉唑为质子泵抑制药，能抑制壁细胞

    分泌和囊泡内的 Na

    +

    -K+

    -ATP 酶活性，阻止壁细胞内 H+

    转移胃

    腔，从而减少胃酸分泌，减轻胃黏膜水肿、糜烂，促进溃疡愈

    合，有利于止血。奥美拉唑起效快，耐受性好，不良反应多为

    轻度并可逆。

    过敏性紫癜出现严重胃肠道症状是应用激素的指征。常用

    氢化可的松加入葡萄糖注射液中静脉滴注，症状好转后改为泼

    尼松口服，疗程 7～14d。

    山莨菪碱为胃肠道平滑肌 M受体阻断药，可解痉、止痛。

    奥美拉唑、氢化可的松、山莨菪碱联用有协同作用，治疗

    重症腹型过敏性紫癜效果显著。

    二、特发性血小板减少性紫癜

    (一)诊断要点与治疗原则

    特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic

    purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血

    性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核

    细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特

    异性自身抗体出现等为特征。特发性血小板减少性紫癜是最为

    常见的血小板减少性紫癜，可分为急性型和慢性型，前者好发

    于儿童，后者多见于成人。

    【诊断要点】

    1. 广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。

    2. 多次化验血常规血小板计数减少。

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    ·80·

    3. 脾不大或轻度增大。

    4. 骨髓巨核细胞数量增多或正常，伴有成熟障碍。

    5. 具备以下五项之中一项者：①泼尼松治疗有效；②脾切

    除治疗有效；③PAIg 阳性；④PAC3阳性；⑤血小板生存时间

    缩短。

    6. 排除继发性血小板减少症。

    【治疗原则】

    1. 一般治疗 注意休息，减少活动，避免碰撞。血小板<

    20×109

    L 者严格卧床，避免严重出血甚或颅内出血。

    2. 卡巴克络、 维生素 C 卡巴克络、 维生素 C可收缩血管、改善毛细血管通透性，有助于减少出血。

    3. 糖皮质激素 如无禁忌证，为首选治疗药物，有效率可

    达 85%。常用泼尼松，病情严重者可用等效地塞米松或甲泼

    尼龙静脉滴注，症状好转后改为口服。

    4. 脾切除 脾切除有效率为70%～90%。适应证：①正规糖

    皮质激素治疗 3～6 个月无效；②糖皮质激素维持用量大于

    30mgd；③使用糖皮质激素有禁忌者；④51

    Cr扫描脾区放射指数

    增高。禁忌证：①年龄<2岁；②妊娠期；③不能耐受手术者。

    5. 免疫抑制药 最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。适应证：①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②使

    用糖皮质激素或脾切除有禁忌者； ③与糖皮质激素合用以提高

    疗效及减少糖皮质激素用量。

    6. 其他 雄激素、氨肽素、中医中药等均有报道有效者。

    7. 急症的处理 常用血小板输注、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换、大剂量甲泼尼龙等方法。适应证：①血小板<20×

    109

    L者；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；

    ④近期将实施手术或分娩者。 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·81·

    (二)经典处方及用药解析

    泼尼松片 5mg×84 片

    用法：20mg 3d 口服

    【适应证】 特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫

    癜的首选药物，作用机制为：抑制抗体生成，抑制抗原抗体反

    应，抑制单核巨噬细胞系统，以减少血小板的过多破坏，减少

    脾脏对致敏血小板的清除作用；能降低毛细血管脆性，改善出

    血症状；有刺激骨髓造血的作用。泼尼松每天 1mg(kg·d)，2～4 周，超过 4 周不管是否有效均应减量，不少患者在减量

    或停药时复发，因此，在泼尼松减量至 10～15mgd 后，减量

    要特别慢，最后以5～10mgd维持治疗3～6个月，甚至更长。

    在出血严重、血小板计数低于10×109

    L时，可选用甲泼尼龙或

    地塞米松冲击治疗，多数患者用药后疗效迅速出现，数天后出血

    即停止，血小板数上升，60%～80%的患者可缓解。但停药后复

    发率高，除有自愈倾向的急性型，维持长期缓解者小于 20%。

    达那唑胶囊 0.1g×42 粒

    用法：0.2g 3d 口服

    泼尼松片 5mg×84 片

    用法：20mg 3d 口服

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    ·82·

    【适应证】 糖皮质激素治疗效果不佳的特发性血小板减

    少性紫癜患者。

    【用药解析】 达那唑为弱雄激素，可抑制 T细胞的作用，使抗体生成减少，提高血小板数。服用 2个月以上见效，有效

    率 60%。不良反应有痤疮、多毛、体重增加和肝功能损害。

    达那唑联合泼尼松有协同作用，治疗特发性血小板减少性

    紫癜效果显著。

    昆明山海棠片 0.18g×63 片

    用法：0.54g 3d 口服

    泼尼松片 5mg×42 片

    用法：10mg 3d 口服

    【适应证】 糖皮质激素治疗效果不佳的特发性血小板减

    少性紫癜患者。

    【用药解析】 昆明山海棠有较强的免疫抑制作用。可引

    起女子月经紊乱或闭经、男子精子减少，影响生育，有生育要

    求者不宜服用， 孕妇禁用。 需持续服用 2个月以上。 起效较慢，在治疗初期，可合用小剂量泼尼松，每日 20～30mg，一般在

    4 周内减量停用。服药后 7～10d 出血症状明显改善，血小板

    数在 2～4周逐渐上升，3～5 个月上升达高峰。部分长期依赖

    糖皮质激素的患者，服用昆明山海棠治疗后糖皮质激素可减

    量，甚至停用。

    第 8 章

    紫癜性疾病

    ·83·

    乌鸡白凤丸 6g×10 丸

    用法：6g 2d 口服

    【适应证】 特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 乌鸡白凤丸具有补血止血作用，含有丰富的

    必需氨基酸、钙、磷、铁、维生素 B，能促进细胞分裂，抗氧

    化，使血小板数增加，改善凝血机制；还有激素样作用。用法：

    乌鸡白凤丸每次9g，2d，出血明显者可每天加服1次。待血小

    板计数在(50～100)×109

    L 时，可改为每天服 1 次。服药期

    间一般不加用其他中西药。作用比较慢，需要连续用药 1～3

    个月。在服药期间，要忌食生冷、辛辣的食物；若出现口干舌

    燥的现象，可不必停药，只要多饮水即可；患有感冒，或有其

    他急性病发作时，应暂停用药。

    乌鸡白凤丸治疗特发性血小板减少性紫癜总有效率为

    82%，用药方便，无明显不良反应。

    0.9%氯化钠注射液 250ml

    三尖杉酯碱注射液 4mg

    用法：1d 静脉滴注

    【适应证】 难治性特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 难治性特发性血小板减少性紫癜的诊断标

    准：①经激素和(或)脾切除治疗无效；②年龄 10 岁以上；

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    ·84·

    ③无导致血小板减少的其他疾病；④血小板计数≤10×109

    L；

    ⑤特发性血小板减少性紫癜病程 3个月以上。 符合以上 5 项者

    为难治性特发性血小板减少性紫癜。

    三尖杉酯碱属植物类抗肿瘤药，有免疫抑制作用。用法：

    0.9%氯化钠注射液 250ml 加三尖杉酯碱 2～4mg，静脉滴注，每分钟 30～40滴，1d，7～10d为 1个疗程，间隔 2周进行下

    一疗程。原来用泼尼松治疗者逐渐减少泼尼松剂量。三尖杉酯

    碱治疗难治性特发性血小板减少性紫癜总有效率 86.67%。

    0.9%氯化钠注射液 500ml

    长春新碱注射液 1mg

    用法：每周 1 次 静脉滴注

    【适应证】 难治性特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 长春新碱除具免疫抑制作用外，还有促进

    血小板生成及释放的作用。每次 1mg，每周 1次，静脉注射，4～6 周为 1 个疗程。有效率为 10%～20%。一般在 1 周左右

    血小板数上升，但大多数患者在停药后作用不持久。不良反应

    有手足麻木、脱发、便秘、白细胞减少。与激素合用可提高疗

    效及减少激素的用量。

    环孢素软胶囊 50mg×70 粒

    用法：250mg 2d 口服 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·85·

    【适应证】 难治性特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫

    性疾病，体液免疫在特发性血小板减少性紫癜的发病机制中起

    主要作用，机体对血小板相关抗原发生免疫反应，产生血小板

    抗体，受抗体致敏的血小板被单核巨噬系统迅速清除而发病。

    环孢素是一种强效免疫抑制药，它主要是通过抑制 T 细胞介

    导的异基因免疫和自身免疫反应，抑制活化的 T 细胞合成和

    释放白细胞介素 2 等淋巴因子；环孢素对 B 细胞也有作用，能抑制某些非 T 细胞依赖性抗原刺激的抗体反应。环孢素

    250～500mgd，口服，维持量 50～100mgd，持续半年以上。

    用药期间监测环孢素浓度、血常规、肝肾功能。

    环孢素治疗难治性特发性血小板减少性紫癜效果良好，毒

    性反应轻微，患者耐受性好。

    干扰素 300 万 U

    用法：1d 皮下注射

    环孢素软胶囊 50mg×70 粒

    用法：250mg 2d 口服

    达那唑胶囊 0.1g×42 粒

    用法：0.2g 3d 口服

    【适应证】 难治性特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 干扰素可调节 B 细胞活性，影响巨噬细胞

    的功能，能提高血清促血小板生成素水平，对巨噬细胞增殖、成熟、产血小板具有促进作用。

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    ·86·

    采用环孢素、干扰素、达那唑三联治疗成人慢性难治性特

    发性血小板减少性紫癜，总有效率高，毒性作用较弱。需连续

    2～3 个月甚或以上。

    达那唑胶囊 0.1g×42 粒

    用法：0.2g 3d 口服

    0.9%氯化钠注射液 500ml

    长春新碱注射液 2mg

    用法：每周 1 次 静脉滴注

    【适应证】 难治性特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 长春新碱和达那唑具有减低巨噬细胞上 Fc

    (IgG)受体数量的作用，前者抑制血小板抗体产生，干扰血

    小板聚集和黏附，同时促使血小板从贮存池释放，并可刺激干

    细胞向巨核细胞分化增加，而达那唑封闭网状内皮系统，减少

    血小板被吞噬作用。前 2 个月为诱导期，长春新碱 1.5mgm2

    ，缓慢静脉滴注 6h，每周 1 次，连续 8 周。后 6个月为维持期，长春新碱静脉滴注，每月 1次。在应用长春新碱同时，口服达

    那唑 2～3mg(kg·d) ，定期监测血常规、肝肾功能。

    长春新碱用药后迅速起效，达那唑用药后6～8周生效，两药

    有协同作用， 联合治疗难治性特发性血小板减少性紫癜效果显著。

    静脉注射用人免疫球蛋白 20g

    用法：1d 静脉滴注 第 8 章

    紫癜性疾病

    ·87·

    【适应证】 老年特发性血小板减少性紫癜患者。

    【用药解析】 静脉注射用人免疫球蛋白治疗特发性血小

    板减少性紫癜作用机制为：①封闭单核巨噬细胞 Fc 受体；②

    干扰单核巨噬细胞的免疫廓清作用；③提高抑制 T细胞功能，抑制抗体产生；④清除体内存在的慢性病毒感染灶。免疫球蛋

    白 0.4gkg连用 5d，每 10～15 天再静脉注射 1次 0.4gkg，或

    于血小板减少时周期性给予 0.5gkg，用药后 2～10d血小板明

    显上升并能维持数天或数十天，可作为紧急救治的最有效方法

    之一。

    静脉注射用人免疫球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜，效果肯定，不良反应少，安全性高。起效迅速，特别适用于病

    情较重的老年患者。对合并高血压、糖尿病者未见任何不良影

    响；由于其同时具有抗感染作用，对合并病毒或细菌感染者更

    为有利。部分患者效果不持久，但再次使用仍然有效。在经济

    能力可以承受的情况下，静脉注射用人免疫球蛋白可以作为治

    疗老年特发性血小板减少性紫癜特别是重症患者的首选方法。

    血小板计数<10×109

    L或出血较严重者输注单采血小板 1U。

    同时给予酚磺乙胺或卡巴克络止血。

    他莫昔芬片 10mg×21 片

    用法：10mg 3d 口服

    【适应证】 常有月经过多的女性特发性血小板减少性紫

    癜患者。

    【用药解析】 他莫昔芬可与雌二醇竞争免疫细胞上的雌

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    ·88·

    激素受体， 减少雌激素与受体结合所引起的功能缺陷。 见效慢，应持续用药 3 个月以上，血小板正常后继服 2 个月再停药。有

    效率约 50%，疗效稳定，不良反应不明显。

    注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1g

    用法：1d 静脉注射

    静脉注射用人免疫球蛋白 20g

    用法：1d 静脉滴注

    【适应证】 特发性血小板减少性紫癜急症患者：①血小

    板计数<20×109

    L 者；②出血严重、广泛者；③疑有或已发

    生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。

    【用药解析】 血小板输注成人按每次 10～20U 给予，根

    据病情可重复使用(从 200ml 循环血中单采所得的血小板为

    1U 血小板) 。 静脉注射用人免疫球蛋白 0.4gkg， 静脉滴注， 4～

    5d为 1个疗程。1 个月后可重复。甲泼尼龙 1g静脉注射，3～

    5 次为 1 个疗程，可通过抑制单核巨噬细胞系统而发挥治疗作

    用。 血浆置换可迅速清除患者血浆中的血小板抗体或免疫复合

    物， 减少血小板的破坏， 使血小板迅速升高， 可暂时获得疗效。 第 9 章

    凝血障碍性疾病

    ·89·

    第 9 章

    凝血障碍性疾病

    第 9 9 章 凝血障碍性疾病

    凝血障碍性疾病是凝血因子缺乏或功能异常所致的出血

    性疾病。凝血障碍性疾病大致可分为先天性和获得性两类。前

    者与生俱来，多为单一性凝血因子缺损，如血友病等；后者发

    病于出生后，常存在明显的基础疾病，多为复合性凝血因子减

    少，如维生素 K 缺乏症等。

    一、血 友 病

    (一)诊断要点与治疗原则

    血友病(hemophilia)是一组因遗传性凝血活酶生成障碍

    引起的出血性疾病，包括血友病 A、血友病 B，其中以血友病

    A 较为常见。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外

    伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。

    【诊断要点】

    1. 临床表现 ①男性患者，有或无家族史。有家族史者符

    合 X 连锁隐性遗传规律。女性纯合子可发病，极少见。②关

    节、肌肉、深部组织出血，可自发。一般有行走过久、活动用 ......